江爷爷今年80岁，以前有高血压、脑梗塞、冠心病等，有反复“眩晕”40年，每2-3年发作一次，每次约数小时自愈。

这次又晕了，但不同以往，治疗二十几天也没好。

发病是今年的3月2日，早晨起床时一过性眩晕，约一分钟就减轻了，接着感头晕，持续性，伴走路不稳、发飘，视物模糊，坐位及卧位时缓解，夜间翻身时反复一过性眩晕，每次约1-5分钟后缓解，到某医院就诊，诊断为“耳石症”，服药及手法复位后无好转。

3月16日前往某大医院住院治疗，核磁共振报告“多发性腔梗”，诊断为“后循环缺血”，输液3天后症状加重。

3月19日开始眩晕呈持续性，伴恶心、呕吐，一直卧床，无耳鸣、肢体麻木无力等。

3月26日眩晕减轻，仍感头晕，性质与病初类似，转至我科就诊。

入院查体：双眼未见眼震，甩头试验不能配合，变位试验可疑阳性（有症状，无眼震），闭目难立征阳性。

这么复杂的“晕”，这么去分析呢？1、持续性头晕：头晕表现为晃晃悠悠、晕晕倒到、走路发飘或脚踩棉花样感觉，常常是有前庭系统、深感觉系统、视觉系统疾病引起。根据查体，江爷爷可以排除深感觉系统、视觉系统疾病，那么就考虑前庭系统疾病引起，由于在整个病程中只有头晕没有耳鸣，提示仅累及前庭神经，而耳蜗神经未受损；

2、眩晕：表现为天旋地转、天翻地覆的感觉，常常是由前庭系统疾病引起。江爷爷有持续性眩晕及体位相关性一过性眩晕两种形式，前者可见于：前庭神经元炎、前庭性偏头痛、后循环梗死等等，后者可见于耳石症及前庭中枢性位置性眩晕，结合变位试验疑（有症状，无眼震）及核磁共振正常可排除中枢性病变，那么一过性眩晕考虑耳石症。耳石症为什么手法复位无效呢？可能的原因：①诊断错误；②继发性耳石症；③手法复位不正确；

3、眼震电图检查，提示双侧前庭功能减退，主观性BPPV，结合临床表现明确诊断为前庭神经元炎、继发性BPPV（耳石症）。

4、既往40年的发作性眩晕也是这个病吗？经过仔细询问病史，既往眩晕与本次的症状不一样，每次约数小时，伴畏声、畏光，活动后加重，无头痛、耳鸣等，考虑是良性复发性眩晕。

5、核磁共振报告“多发性腔梗”，头晕或眩晕是脑梗塞引起的吗？能够诊断“后循环缺血”吗？前庭中枢系统包括脑干、小脑等部位，由后循环供血，如果这些部位脑梗塞可以引起眩晕及其它体征，但江爷爷的多发性腔梗在基底节，由前循环支配，且为陈旧性，与本次发病无关。

综合以上分析，入院诊断为：1前庭神经元炎；2继发性BPPV；3陈旧性腔梗。良性复发性眩晕是既往病史，与本次无关。目前患者已经治愈出院。

小结：1、头晕或眩晕类疾病病因复杂，一个患者可以同时有几种病因共存。该患者的病因有3个，如前庭神经元炎、继发性BPPV、良性复发性眩晕等。但既往史陈旧性腔梗与本次无关，不能混为一谈。

2、头晕或眩晕或头昏几种症状可以共存，仔细询问病史可以按照每个症状进行纵向思维，然后综合分析才能得出正确的诊断。眩晕常是前庭系统疾病引起，头晕常是前庭系统疾病、视觉系统病、深感觉系统疾病引起，头昏常是非前庭系统疾病（如失眠，颈椎病，高血压病）等引起。

3、一过性体位变化相关性眩晕，首先考虑是耳石症（BPPV），如果复位效果不好，一定要排除继发性原因。