科学诊断，疾病早知道——如何快速诊断ACS？ 

急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)，其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)1。全球每年约有700多万人被诊断为ACS，STEMI约占ACS的30%，NSTE-ACS约占ACS的70%2。ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。因此，早期发现ACS患者、找出病因并进行风险评估，对挽救患者生命，改善生存质量有着重要的意义。

一、如何快速诊断ACS？

1.初始诊断

胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在首次医疗接触(FMC)后尽可能短的时间内完成标准心电图(ECG)、心肌损伤标记物检查，作出初始诊断(表１)。若患者出现心脏骤停或心源性休克、急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况，应立即行心肺复苏或相应的血流动力学支持。

胸痛或胸闷不适是ACS患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。

表1. ACS的诊断标准

2.系统评价患者病情与鉴别相关急重症

在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽(BNP或NT-Pro BNP)、 Ｄ-二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。

影像学检查对于疑似ACS的患者有一定诊断意义。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。

二、ACS患者如何风险评估？

ACS患者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量(表2)。

表2. ACS的风险评估

1.STEMI 患者

高龄、女性、Killip II～IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、肺部啰音、收缩压< 100ｍｍHg、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或 NT-proBNP明显升高等均是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI危险分层提供重要信息。

2. NSTE-ACS 患者

NSTE-ACS 患者可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。

①缺血风险：GRACE评分对NSTE-ACS患者提供了较为准确的风险评估。在GRACE评分基础上，GRACE 2.0风险计算可直接评估住院、６个月、１年 和３年的病死率，同时还能提供１年死亡或心肌梗死的联合风险。

②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS患者，CRUSADE评分对严重出血具有合理的预测价值。

总结

总之，ACS的诊治需要科学化与规范化，ACS的治疗需要争分夺秒，根据患者的临床表现，制定合理的诊断流程，及时明确ACS的诊断，并对患者进行风险评估，是有效治疗的开端。

参考文献：

1.       中国医师协会急诊医师分会，等.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019).临床急诊杂志，2019,20(4)：253-262.

2.       Bhatt DL, Lopes RD, Harrington RA. Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndromes: A Review. JAMA. 2022 Feb 15; 327(7): 662-675.