ACS急性期双管齐下，尽早抗栓、尽早再灌注治疗

1.     ACS定义及流行病学

急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)1。 

ACS患者本身属于极高危人群，冠状动脉事件再发率、死亡率高。EPICORE-Asia研究显示，ACS患者出院后1年总冠状动脉事件发生率为12.5%，2年内死亡率为5.2%2。另一项流调数据显示，COVID-19大流行前和期间的ACS住院死亡率分别高达8.0%和7.8%3。那么，应如何对ACS患者进行管理？降低血栓再发风险？

2.     ACS急性期，应尽早抗栓、尽早再灌注治疗

抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石。实施早期抗栓治疗，进一步制定转运策略、启动再灌注治疗是其中的核心环节4。中国《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》也推荐ACS患者在首次医疗接触(FMC)即开始抗血小板、抗凝、抗缺血等基本治疗，并推荐在阿司匹林基础上联合应用一种P2Y12受体拮抗剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌症(I，A)1。

此外，指南还强调了早期再灌注治疗的重要性，其主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和静脉溶栓治疗等，并明确指出，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。此外，即使临床溶栓成功，指南也建议溶栓后2-24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。对于NSTE-ACS而言，极高危患者应行紧急介入策略(<2h)，高危患者推荐早期介入策略(<24h)。

3.     ACS早期抗栓(氯吡格雷)治疗获益

抗栓尤其是抗血小板治疗是ACS最重要的干预措施，常用的有阿司匹林和氯吡格雷等药物。氯吡格雷为第二代P2Y12受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集5。

一项纳入12562例症状发作24h内入院的UA/NSTEMI患者研究，在随机分组后24小时内，氯吡格雷300mgLD/75mgMD+阿司匹林显著降低UA/NSTEMI患者急性期(24小时)的终点事件发生率(减少CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件)34%6,7。

一项国际多中心随机双盲对照研究观察氯吡格雷与阿司匹林联用对溶栓STEMI患者的疗效。3491例症状发作12h入院的STEMI患者随机分为安慰剂+阿司匹林组(n=1739)，氯吡格雷+阿司匹林组(n=1752, 氯吡格雷300mgLD+75mg/天MD。研究显示，氯吡格雷+阿司匹林组治疗显著降低STEMI患者早期(2-8天)的动脉闭塞/死亡/再梗发生风险36%8。

参考文献：

1.       中国医师协会急诊医师分会. 临床急诊杂志. 2019.20(4):253-262.

2.       中国医师协会心血管内科医师分会. 中国循环杂志. 2020,35(10): 941-947.

3.       Morishita T, et al. J Atheroscler Thromb. 2022 May 1;29(5):597-607.

4.       中华心血管病杂志编辑委员会. 临床医学研究与实践. 2019,4(18):1.

5.       氯吡格雷中国说明书

6.       Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502.

7.       Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972.

8.       Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.