ACS 患者 PCI 术后，如何使用抗血小板药物？

急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠心病的主要方式之一1。近年来我国接受PCI治疗的患者日益增加，年PCI例数近100万2。随着PCI的广泛使用，部分ACS患者出现PCI术后预后不佳的情况。由于ACS主要病理机制为血栓形成，因此有效的术后抗栓，尤其是抗血小板治疗至关重要。

ACS患者PCI术后预后不佳的机制
患者PCI术后血栓形成的主要机制如下：（1）、在ACS急性期，PCI治疗前，斑块破裂或侵蚀，急性血栓形成和栓塞，导致血小板持续激活3。（2）、支架植入后，血栓负担会增加血栓的药物吸收来延缓平滑肌细胞增殖和内皮细胞再生，药物洗脱支架使用的疏水性药物使支架更深的渗入富含脂肪的斑块，不易被增殖细胞覆盖，从而导致支架内皮覆盖不全，支架血栓风险增加4。此外，PCI手术是创伤性操作，不可避免会加重血小板活化和心肌损伤5。（3）、部分ACS患者除罪犯斑块外至少同时合并一个易损斑块（非罪犯病变）6，除罪犯病变外，非罪犯病变也可再发急性血栓风险7。

指南推荐ACS患者PCI术后接受12个月阿司匹林+P2Y12受体抑制剂治疗
《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》2指出对于接受PCI的ACS患者，若无禁忌证或高出血风险，推荐在阿司匹林基础上加用1种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月（I,A）。氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂（P2Y12抑制剂），可选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集8。

CURE研究：氯吡格雷联合阿司匹林具有良好的疗效和安全性
CURE研究9是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选了12，562例急性发作24 h内的非ST段抬高的急性冠脉综合征（不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死）的患者，随机接受氯吡格雷（负荷剂量300 mg，然后75 mg/日）或安慰剂，两组均联合阿司匹林（75-325 mg，每日一次）和其它标准治疗，持续治疗一年。结果表明，氯吡格雷组和安慰剂组的主要终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中）发生率分别为9.3%、11.4%，氯吡格雷组的相对危险减少20%，如图1所示。

图1. 主要终点（心血管死亡、非致死性心梗或卒中）风险

在安全性分析中，两组的出血并发症发生率相似，表明氯吡格雷安全性良好，如表2所示。

表2. 出血并发症风险

小结
随着我国ACS患者PCI治疗人群增加，PCI术后预后不佳的发生率也随之升高。ACS患者PCI术后预后不佳的治疗关键在于抗栓，尤其是抗血小板治疗。氯吡格雷作为优秀的抗血小板聚集剂，与阿司匹林联合使用效果优越，其疗效和安全性得到指南和临床循证的支持，值得患者信赖。

参考文献

1.      张新超，等. 临床急诊杂志,2019,20(04):253-262.

2.      中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2021,49（5）：432-454.

3.      Mastenbroek TG, et al. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S272-80.

4.      Kim JS, et al. Int J Cardiol. 2011 Feb 3;146(3):341-6.

5.      Prasad A, et al. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):453-64.

6.      Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808.

7.      Stone GW et al. N Engl J Med. 2011;364:226–235.

8.      中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

9.      Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502.