ACS非血运重建患者如何选择抗血小板治疗？

1.治疗现状：ACS非血运重建患者占比较高，预后不佳

急性冠状动脉综合征（ACS）是全球致死的致残的主要病因之一。尽管我国ACS患者接受血运重建（冠状动脉介入治疗，PCI）的比例明显有所增加1。但是China PEACE研究的调查结果显示，2011年接受PCI的患者仍不到30%2，表明非血运重建仍旧是大多数ACS患者的治疗选择。

相较于血运重建，非血运重建ACS患者的不良心血管事件风险更高，预后更差3。EPICOR-Asia研究显示，非血运重建ACS患者出院后2年内全因死亡率显著高于血运重建患者4。

2.指南推荐：使用抗血小板治疗

长期抗血小板治疗可显著降低ACS患者的全身动脉粥样硬化血栓风险，是最为重要的二级预防措施之一1。规范的抗血小板治疗有望改善非血运重建ACS患者的临床预后。

抗血小板药物及治疗建议

目前可供临床使用的抗血小板药物共有四类。

（1）环氧酶（COX）-1抑制剂

阿司匹林：不可逆抑制COX-1，从而干扰花生四烯酸生成血栓素2，发挥抑制血小板的作用。如无禁忌症，所有非血运重建ACS患者均应口服阿司匹林。

吲哚布芬：可逆性抑制COX-1，兼有抑制凝血因子Ⅱ和Ⅹ的作用。相比阿司匹林对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应小，出血风险较低。可作为阿司匹林过敏、不耐受或胃肠道反应较大患者的替代治疗。

（2）P2Y12受体抑制剂

氯吡格雷：经肝脏酶系统细胞色素P450氧化后，其活性代谢产物与血小板表面ADP（二磷酸腺苷）受体P2Y12不可逆结合，阻断ADP对腺苷环化酶的抑制作用，影响和阻碍ADP介导的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物活化，产生较强的抗血小板聚集作用。

替格瑞洛：与P2Y12受体可逆性结合，具有起效快，变异率低的特点，可引起腺苷样作用（扩张血管，导致呼吸困难等）。

非血运重建ACS患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用1种P2Y12抑制剂，选择应权衡缺血和出血风险。

（3）糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

替罗非班：通过阻止纤维蛋白原与血小板Ⅱb/Ⅲa受体结合，阻断血小板交联和聚集。出血风险较高者需慎用或禁用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，用药期间需实时监测血红蛋白及血小板计数，密切观察临床出血情况。

（4）磷酸二酯酶抑制剂

西洛他唑：通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ的活性及腺苷的再摄取，增加胞内环磷酸腺苷浓度从而发挥其抗血小板聚集、扩张血管、抑制血管内膜病理性增值等作用。在非血运重建ACS患者人群中应用证据相对较少。

2017 ESC&EACTS DAPT（冠心病双联抗血小板治疗）指南推荐：

3.氯吡格雷+阿司匹林治疗有效性和安全性良好

CURE研究证实了NSTE-ACS（非 ST 段抬高型急性冠脉综合征）患者中DAPT（双联抗血小板治疗）优于阿司匹林单药，氯吡格雷+阿司匹林组心血管死亡、非致死性心梗或卒中等累积HR（风险比）较安慰剂+阿司匹林降低了20%。氯吡格雷+阿司匹林组主要出血事件发生率显著较高（3.7% vs 2.7%，p=0.001），危及生命的出血事件发生率相似（2.2 vs 1.8，p=0.13），整体安全性良好5。

4.结语

相较于血运重建ACS患者，非血运重建患者的不良心血管事件风险更高、预后更差。指南推荐应持续服用P2Y12抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）进行12个月的双联抗血小板治疗。其中已有研究证实氯吡格雷+阿司匹林治疗有效性和安全性均良好，是双联抗血小板治疗的优选。

参考文献

1.      急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识(2018)[J].中华心血管病杂志,2019(06):430-442.

2.      Li J, Li X, Wang Q, Hu S, Wang Y, Masoudi FA, Spertus JA, Krumholz HM, Jiang L; China PEACE Collaborative Group. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60921-1. Epub 2014 Jun 23. Retracted and republished in: Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):402. PMID: 24969506; PMCID: PMC4415374.  

3.      Menozzi A, De Servi S, Rossini R, Ferlini M, Lina D, Abrignani MG, Capranzano P, Carrabba N, Galvani M, Marchese A, Mazzotta G, Moretti L, Signore N, Uguccioni M, Olivari Z, De Luca L. Patients with non-ST segment elevation acute coronary syndromes managed without coronary revascularization: A population needing treatment improvement. Int J Cardiol. 2017 Oct 15;245:35-42. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.05.066. PMID: 28874297.

4.      Huo Y, Lee SW, Sawhney JPS, Kim HS, Krittayaphong R, Pocock SJ, Nhan VT, Alonso-Garcia Á, Chin CT, Jiang J, Jan S, Vega AM, Hayashi N, Ong TK. Two-year outcomes post-discharge in Asian patients with acute coronary syndrome: Findings from the EPICOR Asia study. Int J Cardiol. 2020 Sep 15;315:1-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.05.022. Epub 2020 May 7. PMID: 32389764.

5.      Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502. doi: 10.1056/NEJMoa010746. Erratum in: N Engl J Med 2001 Dec 6;345(23):1716. Erratum in: N Engl J Med 2001 Nov 15;345(20):1506. PMID: 11519503.