罕见的桥本并发症--桥本脑病（下）！

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李连喜

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上一期“糖甲学术”主要讲了桥本脑病的定义、发病机制和临床特征。

本期“糖甲学术”继续谈桥本脑病的临床诊断及治疗，最后还有糖甲大院李医生的要点总结！

3. 临床诊断

桥本脑病的诊断主要是排它性诊断，即排除其他原因引起的脑病后才考虑桥本脑病的诊断，一般临床诊断桥本脑病依据以下几点：

1. 首先排除其他疾病引起的脑病综合征

诊断桥本脑病之前，需要排除其他可能引起意识改变的疾病如脑炎、阿尔茨海默病、代谢性脑病、脑卒中等，因此需要做相关检查进行鉴别诊断，这些检查包括腰穿脑脊液检查、脑电图、头颅磁共振、实验室检查如血糖、血电解质、血气分析、肝肾功能、血常规等。

2. 甲状腺自身抗体阳性

因为桥本脑病与自身免疫有关，因此甲状腺自身抗体包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和/或甲状腺球蛋白抗体（TGAb）常常阳性，如果甲状腺自身抗体阴性，则不支持桥本脑病的诊断。几乎所有的桥本脑病患者TPOAb都是阳性的，而且滴度很高，常大于正常值上限。

3. 典型的临床表现

桥本脑病的典型临床表现为急性或亚急性起病的意识障碍、癫痫发作和肌阵挛。桥本脑病的主要临床表现是急性或亚急性起病的意识改变，可能伴其他神经精神症状如癫痫、肌震颤、幻觉等。

4.其他辅助检查异常

一些辅助检查如脑脊液检查、脑电图、磁共振等可以用于桥本脑病的鉴别诊断，需要强调的是，这些辅助检查均缺乏特异性表现，因此不能对桥本脑病进行直接诊断，而主要是用于鉴别诊断，排除其他疾病引起的脑病综合征。

例如，大部分桥本脑病患者脑脊液会有异常，最常表现为脑脊液蛋白水平升高、淋巴细胞增多，但葡萄糖浓度正常，另外可能出现寡克隆区带，个别患者脑脊液中可检测到甲状腺自身抗体。

90% 的桥本脑病患者的脑电图常存在非特异性的脑电图异常，表现为弥漫性慢波增多，可出现三相波、癫痫波和周期性尖波。随着临床症状的改善，脑电图异常可恢复正常。

桥本脑病患者的头颅磁共振一般正常，部分患者可有异常，但为非特异性，如与年龄相一致的非特异性白质异常，部分磁共振表现为缺血灶、脑萎缩、皮层或皮层下病变等。

虽然头颅磁共振在桥本脑病时无特异性表现，但是有助于脑卒中的明确诊断，可用于桥本脑病和脑卒中的鉴别诊断。

5.糖皮质激素治疗有效

因为桥本脑病的发病与自身免疫有关，因此糖皮质激素治疗常常有效，一般激素治疗后桥本脑病的临床症状可以明显缓解，这点也有助于桥本脑病的诊断。

总之，由于桥本脑病的临床症状和体征表现多样，缺乏特异性的临床表现和特异性的检查和化验结果，因此诊断桥本脑病往往比较困难。如果患者出现不明原因的神经、精神症状，可考虑检测血液中甲状腺自身抗体，如果甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）抗体特别是TPOAb明显升高，并排除其他原因所致的神经、精神异常，而且对糖皮质激素治疗敏感有效，可初步考虑桥本脑病的诊断。

国外有学者提出桥本脑病的诊断标准，包括以下几点：

1. 伴有癫痫、肌阵挛、幻觉或中风样发作的脑病表现

2. 存在甲状腺疾病，可以是亚临床或轻度显性甲状腺疾病

3. 头颅MRI显示脑部正常或非特异性的异常

4. 血清甲状腺自身抗体阳性

5. 血清或脑脊液中缺乏抗神经元抗体

6. 通过鉴别诊断排除脑病的其他病因

4. 临床治疗

1. 糖皮质激素治疗

桥本脑病诊断后，通常给予糖皮质激素治疗，糖皮质激素的最佳剂量目前并未明确。根据发表的文献，桥本脑病患者的口服泼尼松剂量范围为每天50-150mg，也有先使用大剂量静脉滴注甲泼尼龙（甲强龙），即每天1g甲泼尼龙静脉滴注，连用3日，然后口服泼尼松的治疗方案。糖皮质激素治疗的持续时间、减量速度以及最后停药的时间，要根据患者对糖皮质激素的临床反应来调整，在临床症状好转后逐步减量，最后停药，部分桥本脑病患者治疗时间可能长达两年。

糖甲大院李医生建议桥本脑病的糖皮质激素治疗方案如下：

激素治疗方案

1.开始三天给予500-1000mg 甲泼尼龙静脉滴注治疗。

2. 第四天开始，按1-2mg/kg的剂量给予泼尼松口服治疗，此剂量使用2-4周后根据患者的反应再逐渐减量。

3. 后面根据患者临床反应情况在6个月至2年内逐渐减少泼尼松用量直至维持量或停用，以防复发。

4.口服糖皮质激素也可以选用甲泼尼龙，按5mg 泼尼松=4mg 甲泼尼龙的剂量换算就可以。

2. 其他免疫抑制治疗

如果桥本脑病患者不能耐受糖皮质激素治疗，或者糖皮质激素治疗无效，或者糖皮质激素减量或停药之后出现复发，可以尝试其他免疫抑制药物治疗，这些药物包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔单抗和羟氯喹等。

3. 其他治疗

对于反复复发、单用激素无效以及为避免激素副作用需减少激素用量的桥本脑病患者，除可考虑应用免疫抑制剂以外，还可考虑周期性静脉输注免疫球蛋白或血浆置换疗法，但较少用。

4. 甲状腺激素替代治疗

桥本脑病患者如果有甲状腺功能低下，则需要给予左甲状腺素钠替代治疗，根据发病时患者的甲状腺激素水平，给予合适剂量的左甲状腺素钠治疗，维持患者甲状腺功能在正常范围内。