老年ACS患者如何进行抗血小板治疗

前言：

随人口老龄化加剧，老年急性冠脉综合征(ACS)患者及应用抗血小板治疗日益增多。高龄ACS具有高出血、高缺血、高死亡率特点，对药物效果的不确定性高，抗血小板治疗存在诸多难点。那么，在老年ACS患者中如何进行抗血小板治疗呢？

1.老年ACS患者流行病学和病理生理特点

随年龄增加，ACS发生率大幅增加。在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中，≥65岁老年占43.5%，≥75岁高龄老年占18.3%1。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者中，≥65岁占53.1%，≥75岁占24.7%1。高龄(≥75岁)ACS患者临床表现常不典型，且冠状动脉多支病变及复杂病变常见，缺血事件发生率常高于非高龄ACS患者2。随着年龄的增长，多种凝血因子血浆水平发生变化导致出凝血功能紊乱，加之常合并多种疾病如心力衰竭、高血压、糖尿病、卒中及肾功能不全等，多种药物联合使用较为常见，所以高龄也是ACS患者诊疗过程中出血的主要危险因素之一2。

2.在面临老年ACS患者的抗血小板药物选择时，应如何平衡出血与缺血风险来制定治疗策略?

高龄ACS患者凝血因子水平升高，出血风险高于一般ACS患者。因此在为高龄ACS患者制定抗血小板治疗方案时应当更为谨慎地评估缺血出血风险，选择合理的治疗。2019高龄老年(≥ 75岁)急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识有如下推荐3：对所有高龄 ACS患者，均应计算 GRACE评分进行缺血风险评估，并用 CRUSADE评估出血风险，以帮助临床医生选择有效的救治策略和评估预后。关于抗血小板药物的选择，急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识作如下推荐4：(1)阿司匹林和P2Y12抑制剂维持剂量无需调整；(2)STEMI接受静脉溶栓的患者，P2Y12抑制剂建议选择氯吡格雷，且不使用负荷剂量；(3)根据肾功能调整依诺肝素的剂量和皮下注射间隔时间，或用出血风险较低的磺达肝葵钠替代；(4)高出血风险患者术中抗凝优选比伐卢定；(5)需长期服用OAC的患者，华法林治疗的目标INR应在1.8~2.5。

3.氯吡格雷是老年ACS患者抗血小板治疗的更优选择

在老年ACS患者中，应用哪种P2Y12受体(+阿司匹林)可为患者提供最佳的DAPT治疗仍存争议。POPular AGE研究旨在探寻老年NSTE-ACS患者更合理的抗血小板治疗策略5。这是一项开放标签、多中心、随机对照试验，在2013年至2018年共纳入1003例年龄≥70岁的入院72小时内的NSTE-ACS患者。患者被随机分配(1:1)至氯吡格雷组vs. 替格瑞洛或普拉格雷组，随访1年。主要终点为任何需要医疗干预的出血事件和临床净获益。研究显示：氯吡格雷组出血发生率显著低于替格瑞洛组(PLATO定义的大/小出血18% vs. 24%，HR=0.71，95%CI：0.54-0.94；P=0.018)。因此[zr1] 对于≥70岁的NSTE-ACS患者患者，氯吡格雷是优选的抗血小板药物。

图1.氯吡格雷组与替格瑞洛组主要出血终点比较

此外，2022年发表于Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother杂志的一项荟萃分析(n=14485)也在老年ACS患者中比较氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛疗效，结果显示，氯吡格雷在减少出血事件方面更具优势6。

同时，美国心脏协会(AHA)最新针对老年ACS患者管理的科学声明指出：对于老年ACS患者，氯吡格雷是首选的P2Y12抑制剂，因为其出血风险明显低于替格瑞洛或普拉格雷7。

结语：

综上所述，老年患者 ACS发病率高、病死率高、预后差，需要及时规范诊断和救治1。并且，老年ACS具有高出血特点, 抗血小板治疗须慎重考量出血缺血风险。氯吡格雷由于其出血风险明显低于替格瑞洛或普拉格雷，是老年患者首选的P2Y12抑制剂。

参考文献：

1.     2018高龄老年(≥ 75岁)急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识

2.     急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板疗中国专家建议

3.     2019高龄老年(≥ 75岁)急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识

4.     急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识

5.     Gimbel M, et al. Lancet. 2020 Apr 25;395(10233):1374-1381.

6.     Montalto C, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Jan 5;8(1):20-27.

7.     2022 AHA声明：老年人急性冠脉综合征的管理

 
 [zr1]并且，氯吡格雷组的PLATO定义的非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关大出血(5% vs. 9%，P=0.013)和致命性出血(0 vs. 9%，P=0.026)的发生率也显著低于替格瑞洛组。POPular AGE研究终点表明，与替格瑞洛相比，在≥70岁的NSTE-ACS患者中，氯吡格雷可显著降低出血发生率，而总的临床净效益具有非劣性。