冠心病是常见的心血管疾病，是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧等变化而引起的心脏病1。临床上，冠心病患者常合并多种疾病，综合把握患者临床情况、提供个体化的治疗，是基层医生工作的重心。本文根据冠心病合理用药指南(第2版)对冠心病合并其他疾病的常用药物进行了汇总。

一、冠心病合并慢性心力衰竭

冠心病合并慢性心力衰竭常用治疗药物包括RAAS拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(LCZ696)、盐酸伊伐布雷定、利尿剂和抗血小板药物，其中抗血小板药物主要包括阿司匹林和(或)氯吡格雷，被强烈推荐用于冠心病患者心血管事件的二级预防。

二、冠心病合并消化道出血

1. 消化道出血的处理

如患者仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物，加用抑酸药物。如发生活动性出血，则需停用抗血小板药物直至症状稳定。严重消化道出血危及生命时，需停用所有抗血小板药物，3～5天后，如情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷。

药物治疗包括：①抑酸药物，应选用质子泵抑制剂(PPI)、组胺2受体抑制剂(H2RA)及胃黏膜保护剂，其中PPI为首选，因其可强效持久抑酸，促进血小板快速聚集；②止凝血药物；③生长抑素及类似物；④抗菌药物。

2. 止血后治疗药物选择

出血控制后，2017年ESC发布DAPT指南推荐对于应用阿司匹林联合新型P2Y12受体拮抗剂(如替格瑞洛)治疗的患者，出血控制后建议改为氯吡格雷联合阿司匹林治疗。

三、冠心病合并慢性肾脏疾病

慢性肾脏疾病(CKD)合并冠心病患者的合理药物治疗包括三方面：①抗栓药物治疗：其中包括溶栓、抗凝和抗血小板药物治疗；②调脂药物治疗；③针对缺血症状的相应药物治疗。

1. 抗栓药物治疗

(1)溶栓治疗：推荐使用纤维蛋白特异性药物(阿替普酶、替奈普酶、瑞替普酶)(Ⅰ/B)。

(2)抗凝治疗：常用药物包括普通肝素、LMWH、Ⅹa因子抑制剂以及直接凝血酶抑制剂。

(3)抗血小板治疗：常用药物为阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂和GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。P2Y12受体拮抗剂包括氯吡格雷、替格瑞洛以及普拉格雷。急性冠脉综合征(ACS)合并CKD患者抗血小板药物的推荐剂量如图所示(图1)：

图1. ACS合并CKD患者抗血小板药物的推荐剂量

2. 调脂药物主要为他汀类药物。

3. 抗缺血治疗：主要治疗药物包括β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB和醛固酮受体拮抗剂。

四、冠心病合并糖尿病

冠心病合并糖尿病药物治疗推荐情况见图2。

图2. 冠心病合并糖尿病药物治疗推荐情况

目前临床上常用的抗血小板药物有：阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂和GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。其中目前临床最常用的P2Y12受体拮抗剂有：硫酸氢氯吡格雷75mg，每天1次；替格瑞洛90mg，每天2次。

总结

冠心病是一种不可逆的慢性病，特殊人群主要指冠心病合并其他疾病的患者，如冠心病合并心衰、慢性肾脏疾病、糖尿病等疾病。对于这类患者，更需要注意选用药物的安全性及服药的剂量，还应综合考虑冠心病用药对合并症的影响、冠心病用药与合并症用药有没有冲突等。

参考文献：

1.        国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 中国医学前沿杂志(电子版).2018,10(6): 1-130.