口腔溃疡的基本知识
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侯麦花
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口腔溃疡不仅是口腔科常见病，也是皮肤科很多常见病的表现之一。所以，口腔溃疡只是一种症状。需要具体分析到底哪种原因引起的。
一种是单纯的口腔溃疡，可能因营养缺乏或不均衡引起，当机体缺乏多种维生素或微量元素时如锌、铁等时就易发生口腔溃疡。通常不会持续很长时间，但营养不改善，会反复发作。
二是许多自身免疫病的表现之一，如系统性红斑狼疮（无痛性溃疡）、干燥综合症、寻常型天疱疮、白塞氏病及扁平苔藓等，都可以出现持续性或复发性口腔溃疡。
三是病毒感染和其他微生物感染引起，如单纯疱疹病毒引起口唇单纯疱疹，通常一周左右愈合，反复发作。水痘和手足口病都可以引起口腔溃疡。梅毒螺旋体感染如口腔硬下疳，也就时口腔发生一期梅毒，这个极罕见。
四是药物过敏引起的，如大疱性药疹和多形红斑型药疹，都可以引起显著的口腔破溃，致患者饮食困难。
五是肿瘤引起的副肿瘤性天疱疮可以伴有严重的难以愈合的口腔溃疡。如果口腔溃疡长时间不愈合或难治，需要及时排查肿瘤和副肿瘤性天疱疮，有时需要口腔黏膜活检做病理和免疫病理检查确诊。
六是有部分患者佩戴不合适的假牙或牙套引起的损伤。
七是口腔本身发生肿瘤引起，如口腔癌或舌癌引起的癌性溃疡。
所以，发生口腔溃疡时需要及时找引起溃疡的原因，找皮肤科或口腔科医生就诊，必要时做皮肤镜检查或手术取标本做病理检查确诊。切不可盲目治疗贻误病情。
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糖尿病是中老年群体中最为常见的疾病，目前我国糖尿病病人超过 1 亿，而 50 岁以上的糖尿病患者中，糖尿病足的发病率达 8.1%。据估计全球每 20 秒就有一个糖尿病足患者截肢，糖尿病足截肢患者死亡率高达 22%，而发生溃疡的患者死亡达 11%。从这些数据看，糖尿病足的致死率及致残率都非常之高。 谈防治糖尿病足，首先应该知道糖尿病足是如何发生的。 我曾在“应对糖尿病，需要知道的知识”中阐述过人体内的三大物质糖、脂肪、蛋白质的代谢及糖尿病患者体内三大代谢的改变。简单回顾一下相关内容。 胰岛素控制着体内蛋白质、糖、脂肪三大营养物质的代谢和贮存。胰岛素对三大物质的代谢影响如下。 加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即增加血糖的去路而减少来源减少，从而降低血糖。 促进脂肪合成和贮存，抑制脂肪分解。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用。当胰岛素分泌减少时，脂肪动员增加，出现脂肪代谢障碍，酮体生成增加。 促进蛋白质的合成，阻止蛋白质分解。 胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA )、核糖核酸(RNA )及三磷酸腺苷(ATP )的合成。 当体内胰岛素分泌相对或绝对不足时，就发生了糖尿病，此时，机体对葡萄糖的利用发生障碍，人体无法有效利用葡萄糖供能，血糖升高，此时血糖就成了机体内的异物；同时脂肪合成减少，分解增加，更多的脂肪进入血液内，血脂升高，实质上血脂也成了机体内的异物；蛋白质的合成减少，分解增加，需要蛋白质支撑的系统会受到影响；同时，ATP 合成减少。这些代谢过程的改变会对机体产生重要影响，糖尿病患者会出现明显消瘦，血脂升高，蛋白质活性受到影响。 而糖尿病足发生的原因主要就是三大物质代谢发生改变的必然结果。 首先无法完全被有效利用的体内过高的葡萄糖不仅会与血红蛋白发生非酶化结合形成糖化血红蛋白，它实质性会和体内所有的蛋白质非酶化结合形成糖基化蛋白质，糖化后的蛋白质就会做为异物沉积在体内，包括沉积在神经周围，机体为清除这些异物，就会启动免疫系统来吞噬这些异物，而更加损伤神经的功能，糖尿病患者时间久了就会出现下肢麻木、感觉迟钝。 蛋白质是生命的物质基础，人体内的一切生理活动都依赖于具有正常功能的蛋白质，包括结构蛋白及体内的各种信使蛋白，如体内各种细胞因子及血红蛋白其本质都是蛋白质。糖尿病患者体内蛋白质合成能力下降不仅会引起结构蛋白的异常，也包括信使蛋白也会合成减少。同时由于与糖的非酶化结合其功能也会受到影响，如糖化血红蛋白的携氧能力丧失。此时，因直立位的影响更容易引起下肢缺氧。 而脂肪合成减少，分解增加，导致血脂升高，这些脂肪更容易沉积在血管壁上形成斑块，导致血管狭窄甚至堵塞，而且脂肪代谢异常会引起足部脂肪垫变薄，对足部的保护减弱。有些严重的糖尿病患者足部因缺乏脂肪垫，就会只留下骨骼和肌肉，发生骨骼和肌肉分离。 这些代谢过程的改变最终因足部脂肪垫的逐渐变薄，无法完全保护足部，同时因麻木感觉迟钝，受伤时不易察觉，再加上血管堵塞形成的局部缺血缺氧，就会引起足部溃疡，且不易愈合，重者在此基础上还会并发感染，再加上糖尿病本身的影响，感染不易控制。这就是糖尿病足，也就是说糖尿病足的形成是由于体内三大代谢异常累及神经、血管，并致脂肪甚至肌肉组织损伤的必然结果。 通常人体的血管分为动脉和静脉，而动脉和静脉闭塞引起的表现不太一样。动脉的走向是离心的，也就是由心脏方向发出流向肢端，而静脉是向心的，是由肢端向心脏方向回流的血管。当糖尿病足发生时，不仅可以损伤动脉，也可以损伤静脉，二者都可以发生堵塞。 如何区分动脉和静脉堵塞呢？通常动脉堵塞时，也就是由心脏向肢体运氧的血管不通了，此时会发生堵塞的肢体远端缺血，动脉搏动消失，趾端发黑（我们可以想象一下就象水渠不通时下方干旱一个道理），病人感肢体疼痛，远端肢体温度低。 而静脉堵塞而动脉通畅时，通常供血正常，而血液无法回流到心脏，就会发生肢端淤血，表现远端水肿（我们可以想象一下就是水渠里的水漫到周围组织了），动脉搏动正常，肢端温度正常。 当然，发生于下肢的疼痛溃疡不只限于糖尿病足，还可以发生坏疽性脓皮病、血管炎及血栓闭塞性脉管炎，对于皮肤科来说，这些都是常见病，并不是所有的足部溃疡都由糖尿病足引起。有很多疾病经过治疗可以很好的控制症状，多数情况下是不需要截肢的。因此，发生下肢溃疡时，最好尽快到皮肤科就诊，必要时做活检行组织病理学检查确诊后，给予对症处理。 近期我就接诊了一个 20 岁女性，足部溃疡数月，组织病理提示血管炎，我给她吃了药，大概就花了几块钱，她的溃疡在服药一周后已经大幅度缓解。 而糖尿病足是糖尿病患者的严重并发症，其危害并不亚于其心脏及脑血管并发症，因为糖尿病足具有高度致残性和致死性，应积极防治糖尿病足的发生。建议采取下列措施： 糖尿病患者应该采取措施将血糖控制在正常范围内。控制体重，以减轻对足部的压力。 有足癣及甲癣时，应积极治疗，尽可能避免足部有细小伤口。 当足部合并细菌感染时，应足量足疗程应用敏感抗生素，尽早控制感染。 平时穿舒服吸汗的棉质鞋袜，要避免足部受伤。 加强全身营养，尤其是优质蛋白质的供应，进食富含维生素及纤维素的食物。 戒烟酒。尤其是戒烟，吸烟时的可将其中的有害物吸入肺部，通过血液运送到身体各处，这些物质可沉积在血管壁上（我们可以脑补一下，烟囱里油黑肮脏的样子，就是吸烟者的肺和血管的真实状态），刺激血管收缩，形成血栓，堵塞血管，无疑会加重糖尿病足。 如果肢体感觉减退，或麻木，足垫消失，应尽可能坐轮椅出行，以避免损伤足部。 应用抗凝药物。 扩张血管。 糖尿病防治的最终目的，还是尽可能减少截肢，避免其致残性，当然，做为整个社会来说，首要的是要尽可能减少糖尿病的发生，这个已在前一篇有关糖尿病的文章中叙述过了。
侯麦花
主任医师
江苏省人民医院
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文章 如何快速高效治疗丹毒？
丹毒是皮肤科常见病，高发而且给患者带来很大的痛苦。它主要是由乙型溶血性链球菌引起的急性淋巴管感染性疾病，少数患者也可由金黄色葡萄球菌感染引起，患者除了有感染部位的红、肿、热、痛外，还可引起高热，严重者可并发菌血症和败血症，查血常规可出现血液中白细胞升高，主要是中性粒细胞升高。 丹毒如果治疗方法不当，可以迁延数月甚至数年，可以反复发作，导致病人痛苦不堪，因此正确的诊断治疗是临床必须的技能，也是丹毒病人需要了解的基本知识，以避免治疗走入误区，给患者增加不必要的痛苦。 因为丹毒的高发，我们皮肤科几乎每天都能接诊很多例丹毒。我将近几年接诊的丹毒病例做一总结，并探讨一下在治疗过程中需要注意的问题，以及如何高效快速的为患者减轻症状，并采取合理的措施避免丹毒复发。 首先，我们需要了解一下丹毒的病原体是主要乙型溶血性链球菌，这是一种革兰氏阳性细菌，致病力强。但正常情况下，人体组织是封闭无菌的，正常的皮肤粘膜足以抵抗细菌的侵袭，既使皮肤表面有细菌生长也不足以致病，人的淋巴管及真皮组织都是完全无菌的，这些细菌要致病的条件之一就是必须有细小的伤口存在，细菌才能通过这些小伤口侵入淋巴管中，并扩散到附近的软组织中。 这就决定了丹毒的好发部位常位于易有小伤口的部位，如有足癣时，夏季足癣发作，脚趾间糜烂，皮肤就会有小伤口，此时就易于发生下肢的丹毒，其次，易发生丹毒的部位是面部，因为面部常因鼻炎、牙龈破溃、挖耳、挖鼻孔等形成细小伤口而引起继发感染。还有淋巴管的损伤如手术清扫淋巴结导致淋巴回流障碍组织水肿而引起易继发感染，这种情况更易发生慢性丹毒。 我回顾一下近期治过几例丹毒，来逐一说明存在的问题及应对措施。 近期一男律师，右下肢高度红肿热痛来就诊，我一看他连路都无法走了，就立刻将他收入院。由于溶血性链球菌对青霉素类抗生素最敏感，只要病人对青霉素不过敏，通常首选青霉素类抗生素，我们迅速给病人做了皮试，为避免患者因青霉素耐药引起的疗效不佳，我给病人用上了阿莫西林克拉维酸钾。 我们仔细查体发现病人有严重的足癣和灰趾甲（学名甲癣），也就是说这患者是由于足趾间的糜烂引起溶血性链球菌通过足癣的小伤口发生了继发性淋巴管感染，很显然要有效治疗丹毒，并避免以后丹毒的反复发作，必须同时治疗他伴有的足癣和灰趾甲，于是给他加用抗真菌药，以杀死真菌，避免足部再发伤口。 但这个患者是个律师，住院期间仍常有开庭，帮助他人打官司，他经常需要跑出去工作。而我们通常都建议丹毒患者卧床休息，抬高患肢，以增加局部血液循环，减轻局部水肿。而他要不断的离开医院，患肢得不到充分休息，症状缓解就明显慢于普通病人。 后来，治疗10天后，患者体温很快就恢复正常了，红肿有所减轻，皮温仍稍高于正常，但仍有红肿，压痛仍较重，虽然治疗有效，但没有期望的那么理想。 我思来想去，找不到非常合适的办法，于是我想了一晚上，就给病人加了30毫克的强的松片，结果病人服药后，皮肤红肿明显消退。5天后病人就症状基本消退，带口服抗生素和抗真菌药物出院了。 第二个患者是一个60多岁的妇女，这妇女数年前曾患宫颈癌，做宫颈癌切除术时就把附近的淋巴结也清扫掉了。术后宫颈癌痊愈了，但却出现了一侧下肢长期水肿，也就是说淋巴回流障碍，几乎形成了象皮肿，在这个基础上病人反复发生丹毒，就是一侧下肢的淋巴管感染，每年至少发一次。 这种淋巴管感染的病原体都是一样的，都是乙型溶血性链球菌，首选的敏感抗生素就是青霉素类，这样的病人就是足量足疗程应用敏感抗生素。 这患者与众不同的是她的水肿是无法消退的，因为淋巴管回流永久性受损，因此她的治疗疗程要明显长于普通的丹毒，每次抗生素的治疗最少都要在20天以上，通常都要一个月，才能慢慢控制病情。 更重要的是，这种病人的复发几乎无法避免。我们通常都嘱咐患者平时减少走路，抬高患肢，更要避免患者有小伤口，有复发时尽快抗生素治疗。 第三个患者是个50多岁的乳腺癌术后的女性，她乳腺癌根治术时顺便做了腋下淋巴结清扫，淋巴结清扫后出现一侧上肢淋巴回流障碍，从此就经常发生一侧上肢及胸部丹毒。通常情况下，上肢是极少发生丹毒的部位，由于局部淋巴回流障碍，局部血液循环也会受到一定影响，既使平时不易发生丹毒的细小伤口都极易诱发感染。 这样的患者的治疗也是需要尽早足量足疗程的青霉素类抗生素进行治疗，通常至少用药治疗20天以上，症状完全消退才可停药，否则病人很快就症状复发。 第四个病例是一位老年女性患者，这个患者面部出现丹毒，就是左面部出现红肿，皮温高，疼痛不是很明显，开头患者以为过敏了，在院外当做过敏治疗了几天，发现完全没有作用，症状不断加重，皮损范围扩大，就到省人民医院来就诊。我拿手触摸，局部皮温升高，有压痛，就告诉病人，不是过敏，是细菌感染了。这样的病人就是首选青霉素类抗生素治疗，如果患者青霉素过敏，最好选用头孢类抗生素治疗，也要遵循尽早足量足疗程的原则。 从这几个病人的治疗结果看，丹毒实质上不是表皮的感染，而是淋巴管及其周围组织感染，可以扩展至皮下组织，有少数严重的患者细菌及毒素会短暂入血，可伴有发热寒战等全身症状。 丹毒患者多可以通过临床症状进行确诊，通常不需要进行活检做组织病理检查。丹毒多为弥漫性的淋巴管感染，一般不形成化脓性感染，也不形成局部脓肿，临床上不进行手术排脓，要避免不必要的手术对患者造成更大的损伤。但发生菌血症或败血症时，伴有高热时可抽血培养进行药敏试验，以选取有效抗生素。 这些特点决定了丹毒的治疗不会象毛囊炎这样的局限性感染那样一周内的速战速决，而丹毒是淋巴管内的感染，外用药的作用有限，很难起到应有的作用，通常都需要输液这样的手段才能彻底杀死细菌，达到控制感染的目的，通常丹毒的治疗都是至少输液2-3周才能控制感染，一般来说，面部更易控制病情，用药疗程相对短一些，而下肢相对长一些，象伴有淋巴回流障碍者应用抗生素时间更长。毛囊炎这些局限性感染多数口服抗生素和外用抗生素软膏就管用，而丹毒多数都需要立即输液治疗。 我们临床上遇到的病例很多都是因为输液疗程不够才使得病情反复，有些病人输液1周看到还没控制病情就急着停药，停药后病情自然很快再次加重。丹毒的治疗最重要的选择敏感的抗生素，并用足疗程，多数都能控制病情。 丹毒也有一定的误诊率，尤其发生于面部，起病初疼痛常不明显，就有病人当做过敏治疗，而丹毒和过敏的鉴别点在于，过敏和丹毒虽然都可以表现为红斑，但丹毒通常表现境界清楚的弥漫性鲜红斑，水肿较重，常伴有皮温升高，局部有压痛，通常不会有明显瘙痒，而面部过敏常有一定的特殊过敏原接触史，局部可以有小丘疹，没有明显的水肿，皮温不升高，常伴有明显的瘙痒，没有明显的压痛。丹毒做为典型的感染要具有感染的四要素，即红、肿、热、痛，如果一个皮损具备这四个特点，就要高度怀疑丹毒。 与丹毒极易混淆的另一个疾病是痛风，当丹毒极为局限的早期常和痛风不易鉴别。因为痛风和丹毒的症状是完全一样的，都可以表现为红肿热痛这四个典型的感染症状。二者的鉴别诊断的要点是，痛风通常是局限性的，好发于关节周围，尤以第一跖趾关节周围红肿热痛最为常见，其次是踝关节周围的红肿热痛，而且痛风有自限性倾向，查血中常出现血尿酸升高。而丹毒发生通常不以关节为中心，而且出现进行性加重，范围不断扩大，不用抗生素通常症状难以减轻，查血中出现中性粒细胞升高，而尿酸正常。 近期我接诊了一位老年男性患者，出现左大脚趾周围红肿热痛，于是几位医生都给他诊断为丹毒，输抗生素后症状有所减轻，但仍有疼痛，他到门诊来给我看，虽然左足大脚趾周围软组织都红肿，我拿手压，疼痛的部位在左大跖趾关节周围，而周围软组织并不痛。我告诉病人，他的病首先考虑痛风，而不是丹毒，需要首先查一下血尿酸，其次不需要输抗生素，而只需要服用止痛药就行了。我给他开了布洛芬。第二天他来到门诊，疼痛明显减轻，血尿酸高。这说明丹毒和尿酸是极易混淆的疾病。痛风最有效的止痛药物是秋水仙碱，但秋水仙碱不良反应比较严重，美国FDA已全面禁用秋水仙碱。我给他换成布洛芬也有良效。 丹毒需要鉴别的另一个疾病是接触性皮炎，接触性皮炎也可表现为局部界限清楚的红斑，二者的区别是接触性皮炎的特点是过敏引起的，通常都有明确的致敏原，常伴有剧烈瘙痒，局部皮温不高，无明显压痛，不会引起发热等全身症状，去除致敏原后呈自限性发展，单纯口服糖皮质激素就可以减轻症状，而丹毒是界限清楚的水肿性红斑，皮温高，有明显压痛，严重者有发热等全身症状。抗生素治疗才有特效，而糖皮质激素单独治疗无效，还会加重症状。 伴有足癣（俗称脚气）和灰趾甲的丹毒，一定要彻底治愈足癣和灰趾甲，这两个症状实质上是一种疾病，也就是真菌感染引起的。由于真菌在自然界中广泛存在，极易死灰复燃，常发生情况是，外用药一周后皮损消退了，停药2周后足癣又复发了，根治足癣的最简单的方法就是服抗真菌药2-3周，再配合外用药，如果同时伴有灰趾甲，则最少要坚持服抗真菌药物3个月以上，因为趾甲生长特别缓慢，生长一整个甲板几乎需要将近1年的时间，因此有时还需要延长服药时间，否则灰趾甲也易复发，有灰趾甲者一定伴有足癣，或者说有灰趾甲者迟早会再发足癣，所以一定要将灰趾甲彻底治愈。在足癣和灰趾甲彻底治愈后，要将鞋袜进行消毒处理，最好的方法将鞋袜拿开水烫洗，不能烫洗者用消毒液或酒精擦洗。需要注意的是，紫外线是不杀真菌的，所以日晒对杀死真菌无效。 其次，预防脚气再感染，要注意个人卫生，尤其是家人之间的传染，最好家人有脚气者同治，不互穿鞋袜，不互用浴巾和洗浴用品。在公共澡堂及游泳池内要避免接触可能污染了真菌的物品。要增强防病意识。 另一个需要探讨的问题是有部分丹毒的治疗确实到后期会存在疗效不好的可能，后期症状消退慢，那第一个律师就是这种情况，后来我看到他消退太慢，就给他加了30毫克的强的松，没想到疗效确实极好。这基本上是适应症外用药，除非治疗丹毒极有经验的皮肤科医生，一般情况下不建议用糖皮质激素类药物，教科书上也没有这种治疗方法。 强的松是糖皮质激素，单独应用可促进感染扩散，还有削弱机体抵抗力的作用，因此，糖皮质激素的应用需慎重。 那么什么情况下可以考虑应用糖皮质激素呢？我建议，在有效抗生素和抗真菌药物应用10天以上，机体无明显发热，体温正常，症状消退一半以上时，也就是说感染已控制一半的情况下，在有效抗生素加持的情况下，可以考虑加用糖皮质激素，应用的剂量最好不要超过每公斤体重1毫克，应用时间不超过1周。控制症状后立即停药。没有应用敏感抗生素的情况下，禁止应用糖皮质激素，以免引起感染扩散造成严重后果。 丹毒的预防就是要尽可能避免皮肤受伤，避免产生小的伤口，不要随便拿手伤害自己的皮肤，如有瘙痒等症状，及时请皮肤科医生处理，不要拿手抓。禁止随便扣鼻孔等损伤皮肤粘膜的行为，保持皮肤的完整性是减少丹毒发生的主要预防措施。 那些因为手术造成淋巴回流障碍者更应注意保持皮肤清洁完整，尽量减少细菌在皮肤的定植和增殖，以减少淋巴管的感染。但不要常时间用水浸泡皮肤，长时间浸泡皮肤会引起角质层损伤，也会增加细菌感染的机会。发生淋巴回流障碍者要经常适当抬高肢，也可穿弹力袜以增加血液回流。 关于丹毒患者抗生素的应用，通常来说，首选青霉素类抗生素，如果青霉素过敏，可以选用头孢类抗生素，这两种抗生素的特点是抗菌谱相对较广，不良反应较少。通常一个病人只对某一种抗生素过敏，两种同时过敏的病人是极少数。有些病人并不清楚自己是否都过敏，除非有切实证据证明对两种药物都过敏，不要随便说自己对某种药物过敏，因为这两种药物是临床上最常用，疗效最可靠，价格低廉的药物，如果对这两种药物过敏，意味着两大类抗生素都不能应用，那么患者伴有感染时可选择的药物就会极为局限。如果这两种药物都过敏，也可以考虑选用喹诺酮类抗生素。 发作丹毒时最好立即找皮肤科医生就诊，专业的治疗极为重要，不建议随便乱用抗生素之外的其他治疗方法，有患者乱用中药，结果病没治好，又发生了接触性皮炎，还需要同时治疗接触性皮炎。目前没有任何中医中药的方法经临床试验证明对丹毒有效，病人不要盲目信偏方进行尝试。在青霉素这些特效抗生素出现之前，丹毒的致死率是很高的，这些深部感染几乎没有活下来的可能。 丹毒是病因明确的疾病，治疗和用药并不复杂，但需要耐心的治疗，最少应用2-3周再说是否有效，不要在药物发挥作用之前随便换药，更不要短暂治疗一周就随便停药。通常单纯丹毒患者预后良好，有效的抗生素都足以控制病情，缓解症状。 有部分患者因反复发作或伴有基础疾病，如糖尿病及肿瘤等，会出现不同程度的营养不良，这些患者可以出现白蛋白降低，血糖控制不佳等，这部分患者在应用丹毒控制感染的同时，要积极纠正营养不良和治疗原发病，可以输注白蛋白，控制血糖，有贫血者纠正贫血。必要时还可少量多次输注鲜血，以增强其抗病能力。
侯麦花
主任医师
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文章 形形色色的过敏原
我是皮肤科医生，专门看过敏性疾病的，可以说啥奇奇怪怪的过敏原都见过，那真是对啥过敏，都不用奇怪。 用一句话形容，就是我看过的过敏病人千千万，想看哪款您随便。 我们皮肤科看到的过敏原包括药物、食物、尘螨及鸡蛋等，有些是可以引起重症药疹的，足以让病人全身换层皮，病人经历足够的折磨后换一身新皮再生。也有对食物及粉尘过敏的，病人时时生活在过敏的阴影下，几乎终身难以摆脱过敏的影响。这些过敏在门诊太常见了，就是我的日常工作。本篇讲少见的过敏现象。 先讲一个非常特殊的过敏原。 30 年前我在职工医院工作时有个护士，这个护士过敏的东西很怪很有意思，她过敏了就全身痒的上窜下跳，剧痒，发生荨麻疹，可她过敏的东西实在别出一格，就是对吗啡过敏，不能吃罂粟壳。 最初怎么发现的呢，就是她刨腹产，手术后刀口疼痛需要用吗啡，就打了半支吗啡，这一下不得了，她过敏了，过敏痒得不行，没办法，又开始治疗过敏。 后来她的过敏起到了另一个作用。我原来生活的城市羊肉烩面超级好吃，大家都去吃，有一家面馆的烩面尤其好吃，生意火爆，全院职工几乎吃了个遍，有一次她也去吃，结果她吃完之后，过敏的症状犯了，那个瘙痒受不了，最后她赶紧回医院用激素治疗过敏，那叫一个痛苦。 从此后，所有人都知道那家面馆烩面好吃的原因是因为加了罂粟壳。 这个护士从此有了特殊功能，只要她吃了过敏的食物，不用说肯定是添加了罂粟壳，她成了食物违规添加的鉴定器。 第二个特殊过敏原，一个女性对丈夫的人过敏，不是精液过敏。 某夫妻结婚后，女方就发生了严重的过敏，开头还没搞清楚到底是什么引起的过敏，慢慢发现只要跟丈夫亲热，老婆就发生荨麻疹，后来发展到只要和丈夫在一个房间就发生荨麻疹。 再后来，老婆实在难以忍受，就只能分居了一段时间，发现再到一起还是发生过敏。 那年代通讯系统还没有现在发达，人们通讯靠写信，后来发现老婆接到老公写的信都会发生严重荨麻疹。 这真是奇怪现象，就是老婆对老公过敏，连接到他写的信都会发生荨麻疹。 这件事提示我们，找对象不仅要看是否志同道合，才貌相当，还要看是否过敏。 讲第三个过敏原。 某日，我的诊室来了一个求医者，它的腿受伤了，并未破皮。因为当地农民受伤后都喜欢用一种青草敷在上面，这就是一种土方法，于是她也依据这种方法来治疗她受伤的腿。 可是敷完青草后，她原本没有伤口的腿开始红肿，伴剧烈瘙痒。就是外伤本无事，土方法治疗后出现了大问题。 我一看，这就是对外敷的青草过敏了，接触性皮炎。 做医生的不仅要治疗疾病，还要尽可能帮病人搞清楚过敏成分，避免再次接触加重病情。更进一步的话，医生应该知道这种过敏原是否易引起所有人过敏，要把这种过敏原向世界通报，提醒所有医生注意，遇到这种植物要小心，避免引起其他病人过敏。 于是，我询问病人，是什么样的青草？病人说他们当地人称为“三七”。后来我们请她把这个所谓的三七拍照，并上网查跟哪种植物相吻合。我又请教了中医专家及植物学家，最终确定引起病人过敏的植物，叫“土三七”。 这种植物对人体是有毒性的，可以引起肝损伤，我们首次发现它还可以接触性皮炎，于是，我的研究生写了一篇英文文章，土三七引起的接触性皮炎，登在国外知名期刊上。 这件事情提醒我们，千万不要在受伤后乱敷草药，外伤本无事，敷了才出大麻烦。 再讲另一个特殊的过敏原-肿瘤。 某月，我管病房，门诊收进来一个女病人，大概 60 多岁，皮损很简单，就是手部看着几片湿疹样皮损。 我看着她那几片湿疹样皮损还在想，这几片皮损真的需要住院吗？ 我询问病人发现病人湿疹有一年的病史，在南京看了好几家医院，用药后皮损不易消退。 在门诊查发现病人血中嗜酸性粒细胞升高，就把她收入院治疗。 入院后再次复查血嗜酸性粒细胞升高，那她的皮疹就不单纯是湿疹，要怀疑嗜酸性粒细胞增多性皮炎，还需要排除嗜酸性粒细胞增多综合症。这二者的区别是前者只有皮肤损害，后者可以损伤各个脏器，如骨髓，肺，肾，胃部都可能有嗜酸性粒细胞浸润。 而且血中嗜酸性粒细胞升高，还要除外寄生虫感染和嗜酸性粒细胞性白血病。 我一看不敢怠慢，把所有涉及的项目查了一遍，皮肤活检做病理检查发现皮损内嗜酸性粒细胞浸润，血液和骨髓穿刺，发现骨髓基本正常，粪便也没有找到虫卵。 我考虑了一下，还是不给病人省钱去查胸片了，就直接查 CT，结果发现两肺可疑阴影，要怀疑肺癌。 于是，我很快请来肺科医生会诊，肺科医生建议增强 CT，结果发现肺部真的是两肺肺癌。 皮肤病变归皮肤科管，那两肺肺癌就归外科管了，需要去手术切除。 于是，我立即请来胸外科医生会诊。胸外科医生建议她转外科手术，切除肺部病变，好在她还是肺癌早期，手术后，她手部皮损也不治而消退，血中嗜酸性粒细胞恢复正常。 这是因为肺癌中有一个类型，主要是肺腺癌可以分泌激素，这种激素可以趋化嗜酸性粒细胞，而嗜酸性粒细胞升高可以引起一系列反应，有患者就可以表现为皮肤内嗜酸性粒细胞浸润，而表现为湿疹样皮炎。 医学上把这种伴发于肺癌的嗜酸性粒细胞浸润的皮肤病称为副肿瘤性皮肤病。 这个病人因祸得福，她因为皮肤过敏现象而就诊，从来顺势查出来早期肺癌，而早期肺癌治疗后可以完全痊愈。她保住了性命。 此病例提示我们，过敏现象并不都是坏事。其次，发现常规治疗不易缓解时，最好进行全身体检。 很多病人让做检查就怀疑医生过度检查，其实很多时候一个检查也许就救了病人的命。多数情况下，谁能想到几片湿疹样皮炎就是肺癌的皮肤表现？ 再讲另一个特殊的过敏源，妈妈对胎儿及其附属物过敏，而且不是简单的过敏，长几个荨麻疹这么简单，是妈妈要想有一个自己的宝宝，几乎是九死一生，只要开始怀孕妈妈就时刻笼罩在死亡的阴影下。 我在皮肤科工作的 20 多年里，我们科大概收了这样的患者 4-5 例，也就是说非常少见。以我见的第一例也是印象最深刻的一例来说明一下具体情况。 那时我刚参加工作没多长时间，科里来了一位怀孕近 6 个月的孕妇，这位孕妇全身大脓疱，部分融合成脓湖，伴高热，每天发热体温 39 度多，体温无法降下来，孕妇全身中毒症状重，因此本人及家属均异常焦躁。 我们普通人高热都难受的要死，一个孕妇不仅要承担怀孕的重任，还这么严重的症状，她和家人自然担心忧虑。 高热后病人食欲下降，全身脓疱和高热严重的消耗，病人伴有营养不良。情况就更加危险。 患者到我们医院之前已经在当地医院治疗了很久，用任何药物都无效。 我那时刚到皮肤科工作，我以前是内科医生，在内科医生眼里，有脓疱伴高热，查血白细胞高，肯定首先考虑感染，上抗生素，结果换几个抗生素根本没有用，病人脓疱日渐增多，持续高热。如此状态下，母亲和胎儿都很危险，我们都很害怕母亲高热惊厥，担心她癫痫。 我们皮肤科的常规，所有的皮疹都切一点下来做病理检查确诊，看脓疱发生的部位，结合临床表现诊断为什么病。 我们追问病人，这病人从结婚起就开始怀孕，第一次怀孕 3 个月，出现全身脓疱，高热不退，看着要命，无奈病人只好去流产，流产后没用药所有的症状完全消退。 2 年后病人再次怀孕，病人再次出现全身脓疱，伴高热不退，病人坚持到 4 个多月，实在坚持不了，只好再次引产，产后皮损及高热很快消退。 经过这两次怀孕，病人也知道了，是怀孕引起的脓疱和高热，可她已经 30 多岁了，已经进入高龄产妇状态，她必须抓紧时间生孩子了。 她只能冒着生命危险再次怀孕，果不其然，她怀孕两个月后全身脓疱再发，伴高热不退。她在当地医院应用激素可以暂时退热，一停药很快高热。 这次孕妇吃了秤锤铁了心，无论如何都要坚持把孩子生下来了。 可是这些事不仅对患者的生命是严峻的考验，对医务人员也是极大的考验，稍有不慎就是一尸两命。 我们不断找家属谈话，下病危，将病人的实情告诉她丈夫，极有可能一尸两命。 孕妇非常坚强，就是在这种自身安全受到严重威胁的情况下，表示绝不放弃胎儿。 我们梳理了她的病史，怀孕就发作全身脓疱和高热，产后就消退，再结合她的病理检查结果，国外杂志报告过这个病，诊断为疱疹样脓疱病。 接下来的问题就是如何保证她把孩子顺利生下来，保障母子安全。 此时已经 6 个多月，请妇产科会诊，妇产科医生认为此时生太早产，存活几率低。再说此时孕妇全身脓疱，持续高热，再生孩子，孕妇会有生命危险。妇产科医生要求我们皮肤科医生将脓疱和高热控制下来，否则，她们不敢启动引产程序。 孕妇向产科医生表示，在有危险的前提下，优先保证胎儿安全，她宁愿舍弃生命，也要留下孩子，实在是母爱伟大，感人至深。 于是，我们开始给病人持续激素治疗。 孕妇不能应用地塞米松治疗，因为地塞米松可通过胎盘影响胎儿发育。只能应用甲强龙治疗，甲强龙可以被胎盘分泌的一种物质代谢掉，不会影响胎儿的正常生长发育。 激素应用后脓疱大部分消退，体温开始下降。但激素无法减量，减量病人症状很快复发。 这种情况要让病情缓解只能把孩子提前生出来。 于是我们再次联系产科医生，希望把产妇转给产科，尽快将孩子生下来，避免引起母体死亡。 产科医生来了一看，孕妇已经快 7 个月了，就转给了产科。 到产科勉强等到 7 个月，就刨腹生下了一个男孩。 这就是一个早产儿，转儿科病房治疗。 产妇产后依旧很危险，还有部分皮损，产科只管生孩子的事，再次将她转回皮肤科，解决皮肤问题。 她这次转回来，我们总算松了口气，因为她的皮疹开始呈消退状态，不像产前那皮损即使用着激素，还象熊熊火焰一样难以熄灭。 住了 10 余天，脓疱基本消退，没有高热，激素减量，病人出院回家。 这个真的是母亲九死一生才生下了孩子，只因胎儿及其附属物与母体不合。 所以，过敏不仅仅是引起荨麻疹和湿疹，特殊的过敏是可以要了母子双方的命。 欢迎关注我，我在接下来会再次更新特殊的过敏原。
侯麦花
主任医师
江苏省人民医院
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侯麦花
主任医师
江苏省人民医院
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侯麦花
主任医师
江苏省人民医院
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侯麦花
主任医师
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