为静脉注入活力，从EVF指南的演进深度剖析

静脉活性药物的特点及在CVD治疗中的应用

引言

CVD是一种随年龄增长而逐渐加重的进展性炎症反应性疾病，以下肢沉重、疲劳、胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。CVD对患者的生活质量产生极大的影响，甚至可导致不同程度的病残，患病人群消耗大量的医疗资源。中国有近1亿CVD患者。近年来，国内外学者发表的研究呈增加趋势。此外，国际静脉论坛(IVF)、美国静脉论坛(AVF)及欧洲静脉论坛(EVF)等分享诸多血管领域前沿进展，充分体现了CVD正日益受到关注。

 

1.  CVD在一般人群中非常普遍，且与心血管疾病和全因死亡风险增加有关

首先，我来分享2021年10月发表在《Eur Heart J》杂志（影响因子为22.673）上的一项研究结果1。根据CEAP分级，纳入12423例年龄40～80岁参与者，分析了CVD人群的疾病负担及影响因素。结果显示，在全部样本中，CVD患病率为毛细血管扩张和网状静脉扩张(C1) 36.5%，静脉曲张(C2) 13.3%，CVI (C3-C6) 40.8%。年龄、女性、动脉高血压、肥胖、吸烟和临床显性心血管疾病是CVI的临床影响因素。对于无心血管疾病的患者，较高的CEAP等级与较高的10年心血管疾病发病率的预测风险相关（n=9923）。平均随访6.4年期间，CVI是独立于伴随临床状况和药物治疗的一个重要全因死亡的预测因子[HR 1.46(95% CI 1.19-1.79)，P=0.0003]。MyoVasc队列验证了CVI与全因死亡风险增加的相关性[HR 1.51（95% CI 1.11-2.05），P=0.009]。

这项研究是迄今最大规模的涵盖各种CVI的研究。主要发现包括：（1）CVI的发病率很高；（2）心血管疾病和CVI密切相关，并具有共同的风险因素；（3）除现有的危险因素外，CVI是全因死亡率的一个重要预测因子（图1）。

                     

图1 CVD患病率高且与心血管疾病和全因死亡相关

2.  CVD呈进展性，需早期干预全程管理，多种手段的综合管理是目前的主流方案

英国一项基于人群的队列研究（n=880），13.4年的随访期间，57.8%患者疾病进展，相当于每年4.3%的患者进展至更严重的CEAP分级2。CVD早干预以延缓疾病进展的意义愈加凸显。欧洲静脉论坛(EVF)于2000年创办于法国里昂。目标是打造最高质量的教育、研究、科学知识和临床专业知识，并制定静脉疾病领域的标准。2019年欧洲静脉论坛（EVF）研讨会对CVD的全程管理进行了讨论3。CVD早期阶段的焦点是通过改变生活方式和保守治疗来预防疾病进展；在疾病进展阶段，可采用介入/手术治疗联合药物治疗；而对于极具挑战性的下肢静脉性溃疡，推荐采用标准加压疗法联合药物辅助治疗。2018（PART 1）/2020（PART 2）EVF指南共包括18个章节4,5，对CVD的病理机制、疾病严重度评估、疾病的治疗手段（如药物治疗、压力治疗、硬化疗法、消融及手术治疗等）和疗效评估方法以及腿部溃疡的管理和腿部溃疡复发的预防等均进行了全面而系统的描述。其中，第八章详细描述了静脉活性药物（VADs）在CVD管理中的地位和作用。

 

3.  静脉活性药物可缓解多种CVD症状，也可与加压治疗及手术治疗等联合应用

有CVD症状和体征的患者都需要进行药物治疗6。VADs的共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。然而，不同VAD对静脉、微循环及淋巴系统的作用也存在一定的差异4（表 1）。

表1 不同VADs作用机制的异同比较

 EVF指南建议，VADs可用于CVD各期症状和水肿的一线治疗。对于晚期疾病，VAD可与手术、硬化治疗、热消融或压力治疗进行联合，并可改善压力治疗的疗效。尤其是纯化微粒化黄酮成份（MPFF）似乎可用于出现暂时静脉回流的C0和C1患者的治疗4,7。2019年《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》推荐VADs使用至少3~6个月6。然而，不同的VAD在改善CVD特异性症状方面存在诸多差异4（表 2）。目前指南未推荐多种静脉活性药物的联合使用7。

表2 VADs改善CVD相关症状的比较

  

4.    MPFF具有充分的循证证据，获多国指南推荐用于CVD的全程管理中

柑橘黄酮片(MPFF)是一种复方制剂，每片含柑橘黄酮（纯化微粒化黄酮成份500mg）500mg，其中90%地奥司明450mg，10%以橙皮苷形式表示的黄酮类成分50mg。微粒化纯化黄酮类的小肠吸收率是非微粒化黄酮类的2倍6。MPFF快速起效，服用后1小时显著增加静脉张力8；改善下肢疼痛、肿胀感、沉重感等特异性症状和水肿9(图2)；加速腿部溃疡愈合，对于直径≤10cm的静脉性溃疡，MPFF联合加压治疗较加压治疗的溃疡完全愈合率更高（32% vs.13%，P=0.028），愈合所需时间更短（P=0.037）10。2018/2020EVF指南中4,5，MPFF具有改善疼痛、沉重、肿胀感、功能性不适、生活质量的A级证据，具有改善腿部溃疡愈合的A级证据。此外，MPFF也获得美国AVF等诸多权威指南的推荐(图3)11-17。

 

图2 MPFF显著改善CVD患者的临床症状

 

 

图3 MPFF获诸多指南推荐用于CVD的治疗

综上，慢性静脉疾病（CVD）是一种亟待关注的慢性进展性疾病。早期筛查、早期诊断并采取适当的综合治疗手段可改善患者症状及生活质量。

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