腰交感神经微创介入治疗下肢疼痛的研究进展

腰交感神经微创介入治疗是指在影像学（X 线摄影、CT 及 MRI 扫描、超声）引导下，采用微创经皮穿刺方式，应用神经阻滞剂或神经毁损药物以及射频消融等方法，对腰交感神经节进行破坏，达到微创下腰交感神经节切除的目的，可以治疗各种交感相关性下肢神经病理疼痛及下肢缺血性疾病。其主要理论依据为：①交感神经在神经病理性疼痛中起到重要的信号传递作用，切断交感通路可使相应区域疼痛消失；②交感神经调节多种疼痛相关介质的产生与释放，如神经细胞生长因子（nerve growth factor, NGF）、IL-8 及缓激肽等；③交感神经参与血管舒缩调节，交感神经毁损可扩张下肢痉挛血管，增加侧支循环，改善局部血供，促进致痛物质清除，促进局部溃疡愈合。目前该项技术已广泛应用于下肢末梢循环障碍性疾病治疗，如 Buerger's 病、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、雷诺氏病、糖尿病足、冻伤、难治性溃疡、多汗症、下肢骨无菌性坏死等；以及神经病理性下肢痛治疗，如下肢烧灼痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、下肢外伤后反射性交感神经萎缩症、脊柱手术后下肢痛、癌性痛等。

1.腰交感神经相关解剖

（1）腰交感干及神经节：腰交感干属于腹膜外组织，位于脊柱前外侧缘与腰大肌之间，其前方有椎前筋膜覆盖。向上方与胸交感干相延，向下方与骶交感干相延，左右交感干通过交通支相互连接。腰交感神经节的大小、数量和位置是可变的，数目在 2～8 个之间不等，4 个较为常见。可出现神经节之间的合并，通常为两个节的合并，常位于腰椎间盘处。少数情况于交感干下端出现节间支的分裂。文献报道交感干分裂出现率为（36.4±2.6）%。腰交感干交通支的存在及节间支的分裂成为交感神经毁损术后疗效不理想的原因之一。（2）腰交感神经邻近结构：①毗邻的动静脉：右交感干位于腰椎右前方与腰大肌之间，其前外侧有下腔静脉走行，前方有时有 1 至 2 支腰静脉越过。左腰交感干位于腰椎左前方，其内侧缘为腹主动脉，两者相伴走行。两侧腰交感干的下端走行于左右髂总静脉后方。②毗邻的肾脏与输尿管：右肾上端平 T12，下端平 L3；左肾上端平 T11，下端平 L2。左右肾脏内后方为左右交感干，双侧输尿管于 L4 水平临近双侧交感干。这样的解剖特点决定了行腰交感神经毁损术时穿刺角度不宜向外侧偏斜过大，否则易造成肾脏损伤或者刺破输尿管。③毗邻的神经：生殖股神经纤维由 L1-L2 脊神经前支发出，向前内下方穿越腰大肌肌纤维，多于 L2-L4 椎体或椎间盘水平穿出腰大肌，其中 L3 水平穿出者较多，穿出点距离腰大肌内侧缘 0.05 cm 至 4.43 cm 不等，文献报道平均值为 2.5 cm。对于生殖股神经穿出点距离腰大肌内侧缘位置较近的患者，行腰交感神经毁损术时应特别小心，化学毁损剂流动性大，扩散易损伤毗邻生殖股神经，使患者出现阴囊或大阴唇、股三角上方和大腿前侧放射性疼痛。

2.作用机制

（1）治疗下肢缺血及缺血性疼痛：下肢缺血性疾病分为急性缺血与慢性缺血，急性缺血常表现为患肢苍白冰凉、疼痛、运动以及感觉功能异常；慢性缺血通常可见间歇性跛行、缺血性静息痛、溃疡和坏疽。动脉粥样硬化和血栓闭塞性脉管炎是下肢缺血性疾病常见原因，因引发患肢中小血管痉挛、狭窄以及闭塞，患肢血供不足，产生缺血性疼痛及肢体坏死。腰交感神经毁损术使交感神经纤维化，产生“失交感作用”，使下肢血管紧张度下降，解除血管平滑肌痉挛，增加皮肤血管床中侧支循环以及动静脉分流，使足部皮肤充血呈现粉红色。研究表明，阻断交感神经可减少血浆内皮素 ET（具有强烈缩血管作用，可以产生强烈的动脉痉挛）的释放，使其与降钙素基因相关肽 CGRP（逆转血浆内皮素的缩血管效应，有效缓解血管痉挛）达到动态平衡，通过纠正血管活性物质代谢失衡，进一步改善下肢组织灌注，促进致痛物质消除，减轻缺血性疼痛。（2）治疗下肢神经病理性疼痛：神经病理生理学表明，正常生理条件下，感觉传入途径与交感传出途径是互相独立的。然而在周围神经损伤时，在神经损伤区，组织炎症区，与损伤区域相关的非损伤传入神经纤维、背根神经节（dorsal root ganglion,DRG）都会发生交感-感觉耦联。这种耦联是一种化学耦联，有多种化学介质参与其中。在此偶联中，感觉神经元细胞膜内α2-肾上腺素能受体上调，表现出对肾上腺素能受体激动剂的敏感性增高，对交感神经节后纤维兴奋产生异常敏化，引发痛觉过敏、触发痛及自发性疼痛。IwaseT 等认为，周围神经损伤时，DRG 中的交感神经纤维芽生是交感-感觉耦联形成的主要机制，交感芽支在感觉神经元周围形成网篮状结构，形成二者间联系。钾离子通道阻滞剂（如溴苄铵）通过促使感觉神经元末梢异常放电可以增加交感节后纤维的芽生。相反，Xie 等研究发现，钠离子通道阻滞剂（如河豚毒素 TTX）注入损伤神经可以抑制这种自发性放电，减少交感芽生，减轻神经病理性疼痛，注入正常神经则无此效应。Li 等实验证明，全身应用曲安奈德通过减少 DRG 中交感神经纤维芽生，减少细胞因子释放，也可缓解疼痛。