各类抗抑郁药物特点、常见副作用、副作用的处理方法

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徐鹏飞

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在不时有名人因抑郁症自杀的新闻报道之际，"抑郁症"这个词席卷了一波又一波朋友圈，成为大家密切关注的对象。特别是抑郁症患者朋友，最关切的问题莫过于"抑郁症会好吗？抗抑郁药会伤害我们的大脑吗？抗抑郁药会导致我们形成依赖吗？

抑郁症的治疗通常包括药物治疗、心理治疗和非药物治疗（物理治疗）。药物治疗我们又分为西药治疗和中医药治疗。

抑郁症的治疗目标：

第一，提高临床治愈率，最大限度减少致残和自杀率。

第二，临床症状尽可能治愈，但是你不应该过分追求症状的完全消失，那可能需要时间。另外也是跟患者的病情的性格等等有关系。

第三，恢复患者的社会功能，提高我们的生活质量。

第四，预防复发。预防复发最重要的是长期的系统的规范的服药治疗，其次是患者本身的自我成长、自我调整以及完善性格。

抑郁症药物治疗

一、抗抑郁药物分类

现有的抗抑郁药主要类型包括：传统抗抑郁药（包括单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）和三环四环等杂环类抗抑郁药（TCAs））、SSRIs、选择性NE再摄取抑制剂（NRIs）、NE和DA再摄取抑制剂（NDRIs）、S选择性NE再摄取抑制剂、NE能及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）、5-HT2受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂（SARIs）和其他抗抑郁药包括噻奈普汀及草药等。

（一）选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）

1.氟西汀：1986年在比利时首先获准上市用于抑郁症的治疗，是一种选择性5-HT再摄取抑制剂，间接激动去甲肾上腺素（NE）能，无镇静效应。对焦虑性抑郁效果不理想，联合苯二氮卓类药物时效果明显。常见不良反应有全身或局部过敏，胃肠道功能紊乱等。对于正在使用MAOI等药物者，禁用氟西汀。对于肝功能不全者应考虑减少用药剂量或降低用药频率。

2.氟伏沙明：对心血管系统无影响，不引起体位性低血压，最常见的不良反应为消化不良、眩晕、食欲减退等。对本药过敏者禁用，禁止与单胺氧化酶抑制剂联合应用。

3.帕罗西汀：选择性较氟西汀、舍曲林强，抗胆碱作用、心血管不良反应小于三环类抗抑郁剂。常见不良反应有体重增加、眩晕等。

4.西酞普兰：新型SSRIs，能有效抑制5-HT再摄取，耐受性很好，常见不良反应有恶心、口干、嗜睡、出汗增多、头痛和睡眠时间偏短，通常在治疗开始的第1～2周时比较明显，随着抑郁症状的改善，不良反应会逐渐消失。亦有报道出现癫痫发作、激素分泌紊乱、躁狂及引起性功能障碍等副作用。

5.舍曲林：当前治疗抑郁、焦虑障碍的首选药物之一，是第一个获准用于治疗儿童青少年情感障碍的SSRI。舍曲林在治疗抑郁症和强迫症的临床对照研究中并不引起体重增加，某些病人可能出现体重减轻。本品不良反应较少。常见不良反应为嗜睡、口干、男性性功能障碍如射精延迟等。

（二）三环类抗抑郁药（TCAs）

20世纪50年代后期发现三环类抗抑郁药（TCAs），代表药物为阿米替林、多虑平。三环类抗抑郁药起效慢，具有抗胆碱作用，其心血管方面、抗胆碱作用相关不良反应常见，尤其老年人更易发生。到20世纪80～90年代后逐渐被一些新型抗抑郁药取代。

（三）非选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）

20世纪50年代初期发现的单胺氧化酶抑制药（MAOIs）——异丙肼是一种抗结核药，作用机制是抑制大脑单胺氧化酶，单胺降解减少，使突触间隙单胺含量增高。但由于其易引起高血压危象、急性黄色肝萎缩等严重不良反应而被淘汰。

近年来研究发现单胺氧化酶有两种亚型：MAO-A和MAO-B。吗氯贝胺不仅是选择性MAO-A抑制剂，而且具有可逆性。代谢产物均无药物活性。不良反应有轻度恶心、口干等。与酪胺含量高的食物（如奶酪）同服可能引起高血压。

（四）5-HT和NE摄取抑制剂（SNRIs）

1.文拉法辛：能同时阻滞5-HT和NE再摄取，有较强的抗抑郁疗效，其药理机制是抑制神经突触前膜5-HT及NE再摄取，增强中枢5-HT及NE神经递质功能，发挥抗抑郁作用，对于抑郁患者用药1～2周后，即可出现明显抗抑郁作用。本品对各种抑郁症均有良好疗效，不良反应较轻，常见为恶心、呕吐、头痛等，少见的不良反应有性功能障碍、血压升高、癫痫发作等，部分不良反应存在剂量相关性。

2.度洛西汀：对5-HT和NE再摄取均具有很强的抑制作用，具有更广谱、更快速的抗抑郁疗效。盐酸度洛西汀具有平衡两种神经递质的作用机制。因此，对伴有疼痛性躯体症状的抑郁症效果甚好。也可显著减轻抑郁症伴随的焦虑症状。禁用于闭角型青光眼、癲痫和正在应用MAOI的患者。本药的代谢与CYP1A2及CYP2D6有关，不宜与氟伏沙明、西咪替丁、依诺沙星和环丙沙星等药物联合应用。本药不良反应较轻，常见有恶心、嗜睡和腹泻。

（五）多巴胺（DA）和NE再摄取抑制剂（NDRIs）

盐酸安非他酮是20世纪80年代在美国上市的氨基酮类抗抑郁剂。药理作用机制：通过增加DA能和NE能的功能而发挥抗抑郁作用。优点：日用药量少、心血管不良反应很小，亦不会引起直立性低血压和性功能异常，不引起体重增加，无镇静作用。常见不良反应为坐立不安、出汗等，并有诱发癫痫的可能。

（六）NE 及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）

米氮平属于四环结构的哌嗪-氮卓类化合物，可同时增加NE和5-HT释放而具有独特的抗抑郁药理作用。在抗焦虑、改善睡眠方面有较好效果。其不良反应除嗜睡外其他不良反应均较轻微。

（七）5-HT受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂（SARIs）

曲唑酮可拮抗5-HT2A受体，兴奋其他5-HT受体，从而消除抑郁，改善睡眠，同时具有抗焦虑、镇静催眠、改善性功能等多重作用。曲唑酮最常见的不良反应是嗜睡，胃肠道不良反应程度较轻微。

（八）其他

配方/ 合剂代表药物为氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)：每片含0.5mg氟哌噻吨以及10mg美利曲辛。前者是一种抑制突触后D1、D2受体的抗精神病药，后者是一种抑制5-HT和NE再吸收的抗抑郁剂。低剂量应用时，具有兴奋性，此药具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性，适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁患者，但长期使用注意锥体外系反应的发生，尤其在老年人应用时应该密切观察。

二、药物起效的快慢

1．三环类抗抑郁药，起效慢，一般需2周以上。

2．SSRIs有起效慢的缺点，用药后4-6周才产生明显效应。

3．5-HT再摄取抑制剂，抗焦虑作用起效快。

三、治疗范围

1．杂环类抗抑郁药能使70％左右抑郁症患者获得较好缓解，50％左右完全缓解。

2．SSRIs（尤其是帕罗西汀）在抑郁症和焦虑症状方面有明显的治疗作用。患者对一种SSRIs无效时，可以对另一种SSRIs仍然有效。

3．瑞波西汀（选择性NE再摄取抑制剂）对重性抑郁用其他抗抑郁药治疗无效的患者疗效较好，且可作为5-HT能药物治疗困难病例时的辅助药物。

4．安非他酮（NE和DA再摄取抑制剂）可适应于各种类型的抑郁障碍，且同样适用于双相抑郁。

5．噻奈普汀具有明确的抗抑郁作用，长期服用可减少抑郁的复发，对老年抑郁症具有较好的疗效，能改善抑郁症伴发的焦虑症状。

四、抗抑郁药物治疗的原则：

第一：足量，如果你服用的抗抑郁药物剂量不够，就会导致起效慢，疗效差。什么是充分的治疗剂量？一般来说，说明书介绍的常用药量，治疗量，但是具体到每个患者，需要神科医生根据患者服药以后的反应，尤其是不良反应来判断患者是否够量。

第二：足疗程，即时患者吃的药量够了，但是患者服药的时间不够，疗效也不好。而且我们抑郁症好了以后还需要巩固维持一段时间，如果这个时间不够的话，也容易出现复发。只有药物足量足疗程了，医生才能够评估这个药物的疗效，决定下一步的治疗。

第三：个体化原则，不同的患者对同一药物的不良反应不同，同样每一个患者对不同的药物的疗效也不一样，会有非常大的差异。举个例子，患者A吃某个药效果很好，也没啥副作用，患者B吃的可能无效，而且会副作用非常大。一般在临床当中，医生会根据患者服药以后的效果以及它的不良反应来调整它的服药时间和服药的剂量，过分担心的不良反应，而自行停药或减药都是不可取的。

第四：坚持服药。可能很多患者都担心治疗抑郁症的药物会有依赖性，其实这个担心没有必要。大部分抑郁症患者光靠自己的努力和调整来完善自己不良的性格是很难，这个时候足量足疗程充分的药物维持治疗，对于预防抑郁症的复发是非常关键。

医生建议患者服用足量抑郁药，症状缓解了以后剂量不要动，维持2到3个月，然后开始减量，减到维持量在进入维持期。治疗期完了进入巩固期，巩固期完了进入维持期。治疗期和巩固期的剂量一般不要动，一旦达到足量了以后就不要再动了，但是维持期可以减量。一般维持多久数月？到数年。而且如果患者复发的次数越多，患者越需要进行心理治疗，进行人格的再成长治疗，也更需要长期的药物维持治疗，长期不代表终身，就算是终身服药，也没有什么大不了，抗抑郁药的不良反应大多是轻微的，是可以适应可以耐受的。

五、服药注意事项

1.目前国内外指南均未推荐氟哌噻吨美利曲辛作为抗抑郁一线药物，不建议其作为临床抗抑郁治疗首选药物。

2.临床使用中发现氟哌噻吨美利曲辛撤药困难，停药后易出现症状的反复，长期使用可能会发生不可逆的迟发性运动障碍，临床应用时多加注意。

3.老年患者往往同服多种药物，选择抗抑郁药物时应充分考虑药物相互作用风险，首先推荐抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs等，剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/2~1/4，缓慢增量。

4.肝肾功能不全患者慎用抗抑郁药物，在治疗起始及加量过程中须规律监测肝肾功能。须特别注意阿戈美拉汀的肝功能损害风险。

5. SSRIs有抗血小板活性，在与抗凝或抑制血小板聚集药物联用和已知有出血倾向的患者使用时，建议监测出血的临床征象及相关指标。

6.TCAs、SSRIs及文拉法辛出现性功能障碍的风险高于米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等，米氮平、帕罗西汀、阿米替林对体重影响较大，临床选用应结合患者个体情况。

7.对青光眼和前列腺肥大患者建议使用SSRIs和SNRIs等抗胆碱能作用轻微药物。

8.药物一般1~2周开始起效，治疗6~8周后仍然应答不良，可换用另一类抗抑郁药或联合用药。一般不推荐2种以上抗抑郁药联用，伴有严重失眠的焦虑、抑郁、躯体化患者治疗初期，或足量、足疗程、单一抗抑郁药治疗疗效不佳时可考虑联用不同机制的药物或增效剂，SSRIs、SNRIs常与NaSSA类药物(如米氮平)、5-羟色胺1A受体激动剂(如丁螺环酮或坦度螺酮)、非典型抗精神病药物(如维思通、奥氮平、喹硫平等)、情感稳定剂(如碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等)联用。

六、常见副作用及处理办法

1.SSRI类抗抑郁药

SSRI类抗抑郁药包括舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰这六个药物，也是我们常说的抗抑郁“六朵金花”。

胃肠道反应：服用这类药物最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻。一般无需处理，如症状明显，可以改为饭后用药或分次给药。

神经精神系统：可能还会出现激越、坐立不安、烦躁、失眠等不良反应。如患者用药时间不是早上服药的，可以将药物改成早晨用药，有坐立不安的可以找医生加用β受体阻滞剂类药物（如普萘洛尔）或苯二氮卓类药物（如地西泮）药物减轻症状。失眠严重的可以联合镇静催眠药或询问医生改用曲唑酮、米氮平、阿戈美拉汀等既有抗抑郁又具有改善睡眠的药物治疗。

性功能障碍：服用SSRI类抗抑郁药类药物还有一个对青年男性比较尴尬的不良反应，就是可能会出现性功能障碍，如性冷淡、勃起或射精困难等。如出现这些症状可以加用西地那非、伐地那非一类的药物进行治疗。

体重增加：长期服用SSRI类抗抑郁药还可能会导致体重增加。所以如长期使用这类药物，建议患者还是要多运动，注意饮食均衡，或者换成对体重影响较小的抗抑郁药，如安非他酮等。

骨质疏松：治疗指南指出，长期服用SSRI类抗抑郁药可能会导致骨质疏松，增加跌倒的风险。所以用药期间最好是进行骨密度以及血压监测，也可以服用一些钙片、维生素D之类的矿物质药预防骨质疏松。

2.SNRI类抗抑郁药

SNRI类抗抑郁药包括文拉法辛、度洛西汀。它常见的不良反应与SSRI类药物相似，处理方法也是一致。除此之外，SNRI类抗抑郁药还会出现一些其他不良反应，

高血压：服用SNRI类抗抑郁药可能会导致血压升高，所以用药期间需要监测血压，尽可能从小剂量开始用药。如果血压很高，可能还需要找医生开降压药进行血压控制。

口干：用药期间如感觉口干，可以适当喝水或者使用无糖口香糖或糖果进行缓解，无需特殊处理。

多汗：有一些SNRI类抗抑郁药用药后可能会有多汗的情况，如出现这一情况，不能忍受的患者可以找医生开一些α1-肾上腺素受体阻滞剂（如特拉唑嗪），中枢α2-肾上腺素受体激动剂（如可乐定）或抗胆碱药物（如苯海索）进行控制。

便秘：用药期间如出现便秘情况可以多喝水或服用一些泻药（如复方芦荟胶囊、福松、杜密克）进行缓解。

3.米氮平

米氮平常见的不良反应包括口干、镇静和体重增加，因此比较适合伴有失眠或体重下降的抑郁症患者服用，一般晚上睡前用药。服用米氮平有些患者可能会导致血脂异常，可服用他汀类药物进行治疗。肥胖或本身有糖脂代谢异常的患者不建议使用该类药物。

4.阿戈美拉汀

阿戈美拉汀常见的不良反应有头晕、失眠、视物模糊，感觉异常。一般在用药初期出现。另外，服用该药物可能会有潜在的肝损伤，所以用药前需要检查肝功能，如转氨酶超过正常3倍以上，不建议使用该药物。用药期间也需要定期监测肝功能。

抑郁症的心理治疗

（1)抑郁症的心理疗法之人际关系治疗：侧重于解决促成抑郁症的有问题的人际关系和社会关系。通过学习如何更有效地与他人交往，抑郁症患者能够减少日常生活中的冲突，获得家人和朋友的支持。

(2)认知行为治疗：帮助一个人认识到自己消极的思维模式和行为，并用积极的思维模式和行为进行代替。对于抑郁症病人的日常生活和未来前景，抑郁症的心理疗法之认知行为治疗可以迅速产生重要的变化。

(3)心理动力学治疗：帮助一个人自我反省，揭示和了解可导致抑郁症的情绪冲突。因为在童年期没有解决的冲突可能是导致抑郁症的原因，所以用这种治疗方法解决问题可能需要花费一些时间。这是抑郁症的心理疗法之一。

抑郁症的物理治疗

1.改良后电休克（MECT）对于有严重消极自杀言行、抑郁性木僵患者MECT治疗应是首选的抑郁症的治疗，对于难治性抑郁症患者可采用MECT治疗。MECT治疗见效快，疗效好，但电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。常见副反应包括短期内记忆力减退、头痛、恶心、乏力等。

2.经颅磁刺激（rTMS）治疗是一种新型的物理治疗方式，国内近年来逐渐在精神科开始应用，这种抑郁症的治疗方法适合于一些难治性抑郁患者(在药物治疗的同时合并rTMS)，对于一些无消极观念的轻中度抑郁症适用，抑郁症的治疗可以与药物治疗同时进行，但接受过MECT治疗过的患者，至少MECT停用1月后才可接受rTMS治疗。

抑郁症的音乐治疗

1.单一的音乐疗法：单纯通过听音乐或参与音乐活动达到治疗疾病的目的，它与一般欣赏娱乐音乐有原则区别。它是音乐治疗师根据患者所患疾病的不同，而开出的不同的音乐处方，就像药方一样，让患者接触不同的音乐，使人体机能得以不同的变化。

2.音乐电疗法：简单说，就是将音乐疗法与其他电疗法有机地结合在一起的疗法。常用的有音乐电流的电极疗法、电针疗法以及音乐磁场疗法等等。它是结合传统的电疗、针刺疗法、磁疗等方式发展起来的，各取其优点，使疗效更加显着。

了抑郁症不可怕，只要我们遵从医嘱，坚持服药，同时放松心情，调整好我们的状态，我们就可以走出黑暗，直面骄阳。