最近天价救命药——诺西那生钠纳入医保的消息可谓是非常火爆，原本 70 万一支的药物被国家医保谈判至 3 万左右，确实是病人们的福音。也是很多人来问我们诺西那生钠可不可以治疗肌营养不良。今天我们就来好好聊聊这个话题。

诺西那生钠的治疗范围

首先，我们先来看看诺西那生钠注射液的说明书，其主要活性成分为诺西那生钠。【适应症】 用于治疗 5q 脊髓性肌萎缩症（SMA）【规格】5ml： 12mg（按诺西那生计） 【用法用量】 推荐剂量为每次 12mg（5ml）。诊断后应尽早开始本品治疗，于第 0 天、第 14 天、第 28 天和第 63 天给予 4 次负荷剂量，此后每 4 个月给予一次维持剂量。

漏用或延迟给药 如果负荷剂量延迟或漏用，应尽快给予本品，两次给药间隔至少 14 天，并按规定的频率继续给药。如果维持剂量延迟或漏用，应尽快给予本品，并继续每 4 个月一次给药。

给药方法 经腰椎穿刺鞘内给药，治疗应由具有腰椎穿刺经验的医疗专业人员进行。使用脊髓穿刺针，鞘内推注本品，持续 1-3 分钟，存在皮肤感染或炎症区域不能注射本品。建议在给药前引流与注射药物相同体积的脑脊液（CSF）。

什么是脊髓性肌萎缩

脊髓性肌萎缩症（SMA）是由于脊髓前角运动神经元退化引起的神经肌肉性疾病，新生儿患病率约为 1/6 000～1/10 000，全球不同人群的基因携带频率为 1/40～1/50，是造成婴幼儿死亡最常见的常染色体隐性遗传病之一。对于 SMA，目前已发现的致病基因超过 30 个。通过致病基因和临床表现将其分为近端 SMA 和远端 SMA，而近端 SMA 又可根据是否与 SMN 1 基因相关分为 SMN1 依赖性和非 MN1 依赖性 SMA。由于 SMN1 依赖性 SMA 发病率相对较高，所以通常提到的 SMA 均指 SMN1 依赖性 SMA。

SMA 患者的主要致病基因位于 5 号染色体长臂 1 区 3 带（5 q 13）的运动神经元存活（survival  otor neuron，SMN）基因上。根据患者发病年龄和运动功能，临床上将 SMA 分为 4 种类型。①Ⅰ型，最常见的类型，小于 6 个月时发病，表现为不能独坐，且由于严重肌张力减退及对称性肌无力导致无法支撑自己头部，通常于 2 岁内死于吸入性肺炎，为严重型。近年来，随着呼吸系统疾病管理体系及支持疗法的完善，Ⅰ型患者的平均存活时间有了显著提升，但尚无从本质上改善患者的肌力。②Ⅱ型，6～18 个月时发病，表现为能独坐，但不能独立行走，伴有关节挛缩和脊柱后突，随着病情进展需要呼吸机维持呼吸，常可存活至 4 岁以后。③Ⅲ型，＞18 个月时发病，能独坐和独立行走，生存基本不受影响，可选择轮椅或者行走，伴有脊柱侧突和骨质疏松，为轻型,常可存活至成人期。④Ⅳ型，＞30 岁发病，能独坐和独立行走，无消化系统和呼吸系统症状，为成人型。除此之外还有一种不常见的类型，发生在宫内，表现为胎动减少，如不采取治疗措施，常于 1 岁内死亡，为最严重的一种类型，称为 SMA 0 型。通过多年的临床观察，临床医师认为以患者的最大运动功能（如独坐，独站等），而不仅以发病年龄作为疾病的分型依据更加合理。

诊断流程(见下图）

• 临床表现典型、高度怀疑 SMA 的患者，可直接行基因检测。如果疑诊神经肌肉病，诊断指向不明者，可同时行血清 CK、肌电图、神经传导速度检查或肌活检病理检查，此类检查不能确诊 SMA，但有助于鉴别诊断及引导下一级诊断方向。
• 基因检测推荐采用 MLPA、qPCR 或 DHPLc 检测 SMNl 拷贝数，或 PCR-RFLP 法快速诊断。SMNl 基因第 7 外显子或第 7、8 外显子纯合缺失(0 拷贝)即可诊断 SMA。如果患者为 SMNl 基因杂合缺失(即 1 拷贝)，临床表型与 SMA 相符，则进行 SMNl 基因序列测定，确定是否存在微小突变，以明确复合杂合 sMA 的诊断。如患者有 2 个 SMNl 拷贝，且父母为近亲结婚，则进一步进行 sMNl 基因测序检测微小突变；如果父母为非近亲结婚，则为 SMA 的可能性极低。对于具有 1 个或 1 个以上 SMNl 拷贝，且通过 sMNl 基因测序方法未发现微小突变的患者，如 EMG 或病理检查证实为神经源性损害，考虑可能为其他类型运动神经元病(非 5qSMA )，可结合高通量基因测序以明确诊断。婴幼儿神经肌肉病种类繁多，应结合详细病史询问、体格检查和上述检查结果的提示，与先天性肌病、先天性及各类肌营养不良、代谢性肌病、重症肌无力、先天性肌无力综合征、周围神经病、Prader.Willi 综合征等疾病相鉴别。

辅助检查

临床疑诊为 SMA 的患者，即表现为躯干和四肢近端肢体为主的进行性、对称性肌无力和肌萎缩、肌束颤、腱反射减弱或消失、智力正常，可以选择以下辅助检查以明确诊断。

• 基因检测
• 多重连接探针扩增法(Multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA )、实时荧光定量 PCR(Real-time Quantitative PCR，qPCR )、PCR 限制性酶切分析法(PCR restriction enzyme cutting assay，RFLP )和变性高效液相色谱(denaturing high performance liquid chromatography，DHPLC )等检测 SMNl 基因第 7 或第 7、8 外显子纯合缺失突变。MLPA、qPcR 和 DHPLC 可用于 SMNl 和 SMN2 基因拷贝数检测，酶切法可以用于 sMNl 基因外显子 7、8 的纯合缺失检测；SMNl 基因测序用于检测 SMNl 基因内是否存在微小突变。
• SMN1 纯合缺失也可通过聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR )后结合限制性内切酶酶切消化的方法检测。这种方法的优势在于检测速度快、检测费用低，不过此法无法获得 SMN1 或 SMN2 拷贝数。而复合杂合缺失的检测和 SMN1 拷贝数有关，SMN2 拷贝数则对患者预后评估与治疗方法的选择至关重要。
• SMN1 两个拷贝的纯合缺失即可诊断 SMA。如果发现患者只有 1 个 SMN1 拷贝，且临床表型与 SMA 相符，则需对剩余的 SMN1 基因进行测序，检测是否存在其他微小突变。如果发现两个完整 SMN1 拷贝，基本可以排除 SMA 的可能性，但如果患者临床表型非常典型或有家族史，则仍需对 SMN1 基因进行测序。如果测序结果未发现 SMN1 致病性变异，临床表现提示 SMA，肌电图检测结果提示神经源性损害，则应考虑其他运动神经元疾病的可能性。（基因检测跟肌营养不良的区别还是比较明显的）

总结

诺西那生（Nusinersen）是针对性治疗脊髓性肌萎缩症的反义寡核苷酸药物，每 4 个月给药 1 次，终身治疗。目前尚无研究表明其对肌营养不良有治疗效果。