月经紊乱
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何毛毛
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症状
一个女性月经时而提前，时而推后，行经不定时。不同疾病引起月经不规则的症状也不同：
l 伴多毛（以性毛为主，阴毛浓密且呈男性倾向，延伸至肛周、腹股沟或腹中线，也有上唇细须或乳晕周围长毛出现等），油脂性皮肤及痤疮，肥胖（体重指数大于25kg/m2,且常呈腹型肥胖型），黑棘皮症（阴唇、颈背部、腋下，乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，之质地柔软），常见于多囊卵巢综合征；月经不调，可表现为月经周期不定，也可表现为月经经量或经期无规律性。
l 伴不育、闭经、溢乳、多毛、青春期延迟，考虑可能存在高泌乳素血症；
l 如女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L）、雌激素水平波动性下降，应考虑早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）。
l 如果患者在处于围绝经期年龄，月经不规则，伴经期延长，经量增多或减少，伴随精神症状应考虑存在绝经期综合征。
病因
l 多囊卵巢综合征：是一种常见的妇产科内分泌疾病，病因尚未明确，可能与环境和遗传因素相互作用所致；
l 高催乳素血症：垂体疾病是常见原因，以垂体瘤多见。1/3患者有微腺瘤（直径小于1cm），此外，甲状腺功能减退症，也会刺激催乳素分泌。其他一些自身免疫性疾病，创伤，长期服用抗精神病、抗忧郁症药物等也可能出现轻度泌乳素增高。
l 早发型卵巢功能不全：常见病因包括遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境因素等，有半数无明显诱因。
l 围绝经综合征：妇女绝经前后因激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。
治疗。
l 因多囊卵巢综合征导致的月经不规则的治疗
多囊卵巢综合征不仅仅导致月经不规则，持续不来月经可能导致子宫内膜持续增生，进而发生病变，如子宫内膜增生症，子宫内膜癌等，所以这个疾病可以认为是一个慢性的代谢性疾病，需要长期管理，在未生育前，必须保证每2月来一次月经。
n 调整生活方式：对于肥胖型多囊卵巢综合征患者因控制饮食及运动来降低体重或缩小腰围；
n 药物治疗
u 调整月经周期：定期合理应用药物，对对抗雄激素作用并控制月经周期非常重要。口服避孕药可减少产生雄激素，周期性调理月经周期，可有效抑制多毛和痤疮。月经后半周期使用黄体酮可以保证月经定时脱落，防止子宫内膜病变。
u 降低雄激素水平：达英35对降低睾酮水平有效。
u 改善胰岛素抵抗：对肥胖有胰岛素抵抗的患者应使用二甲双胍降低胰岛素水平，纠正高雄激素合成。
u 诱发排卵：有生育要求的患者在生活方式调整，抗雄激素及改善胰岛素抵抗后可考虑排卵治疗。
l 因高泌乳素血症导致的月经不规则的治疗
确诊后应明确病因，及时治疗。
n 药物治疗
u 溴隐亭可有效降低泌乳素，可缩小肿瘤体积，使闭经-溢乳的妇女月经和生育能力恢复。
u 维生素B6：对溴隐亭有协同作用。
n 手术治疗
u 当垂体瘤产生压迫症状（头晕，眼花，呕吐，视野缺损等）或药物治疗无效时，可考虑手术切除。
l 因绝经综合征导致的月经不规则的治疗
围绝经期是一些女性非常辛苦的一个时期，这个时候发生月经紊乱不单单是绝经的表现，一些子宫内膜的病变也好发于这个年龄，因此对于围绝经期月经的不规则，需要加以重视。
n 一般治疗
可给予心理疏导，如失眠可给予镇静药休息。鼓励锻炼身体，健康饮食，补充钙剂。
n 药物治疗
激素补充治疗（HRT）必须严格掌握适应症，可缓解绝经相关症状，改善生活质量。
切记：对于围绝经期异常子宫出血的患者必须排除子宫内膜恶性病变的前提下才能使用，而且要严格掌握适应症及禁忌症。
l 因早发型卵巢功能不全导致的月经不规则的治疗
n 心理及生活方式干预
缓解患者的心理压力，告知患者尤其是年轻患者，仍有偶然自发排卵情况。健康饮食、规律运动、戒烟，避免生殖毒性物质的接触，增加社交活动和脑力活动。
n 遗传咨询
根据家族史和遗传学检测结果评估遗传风险，为制定生育计划、保存生育力、预测绝经提供指导。
n 治疗
POI的发病机制尚不明确，目前尚无有效的方法恢复卵巢功能。根据情况给予激素或非激素要去治疗，防止远期并发症发生。
日常
l 记录自己的月经情况，发生月经异常超过3月建议及时就诊
l 月经推后不来月经不是好事情，要警惕子宫内膜病变
l 及早生育，勿做高龄孕妇，因女性超过35岁卵巢功能开始逐渐下降
l 绝经期女性月经不规则警惕子宫内膜恶变
预防
l 注意饮食习惯，控制体重，少喝甜的饮料
l 少熬夜，多注意锻炼身体
l 定时对自己的身体做妇科体检
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HPV是人乳头瘤病毒的英文缩写，目前已经证实99%的宫颈癌与高危型HPV（有致癌能力的叫做高危型）感染有关。然而，并没有99%的HPV感染会变成宫颈癌。大概只有10%不到的高危型HPV感染最终会发展成为宫颈癌。但是，这个概率也不低啊，更架不住咱们中国人口众多，每年依旧有10万多例新发宫颈癌，3万人死于宫颈癌！ 所以，一旦检查出来HPV阳性，难免要瑟瑟发抖！有什么药可以杀HPV？可以手术切除子宫吗？吃什么可以提高免疫力？那么，我们来看一下，目前临床上真实有效的HPV转阴方法。 女性一生中，只要有性生活，感染高危型HPV的风险高达80%以上。不过90%的HPV感染可以在1-2年之内自己转阴性。这里依靠的就是人体自身的免疫系统，我们体内有淋巴细胞、吞噬细胞，还有各种免疫因子。只是人体免疫系统很难通过量化指标来判断，也不靠啥保健品来提升，更没有什么灵丹妙药。或许能够保持健康状态的方式有这些，坚持不懈必有效果：每周4-5天，每次半小时以上的中等量运动；不熬夜：早在2007年，世界卫生组织就把熬夜列入致癌因素中；戒烟酒；适当多吃蔬菜水果；保持心情舒畅。 对于顽固不转阴的HPV感染，如果出现宫颈病变，比如低级别或高级别病变，可以通过宫颈锥切、激光等治疗，在消灭病变的同时，也兼有清除HPV的作用。不过可能只是清除一部分，不一定全部清除。就算因为宫颈癌或者癌前病变，最终切除子宫，也保不准有少部分HPV转到阴道壁。所以，单纯HPV感染，预防性切除子宫没有必要，更没有意义。 临床上用的干扰素或中药阴道栓剂，在一部分的研究中显示可能有用，可以提高HPV转阴率。但是效果并没有得到公认，大多数时候，用和不用一个样。因此，大家可以试试，只是别太指望就是。 严防相互传染、重新感染。有些女性还没到复查时间，HPV就转阴了，但是由于性生活不注意，可能和性伙伴之间发生互相传染，又重新感染上HPV。HPV主要通过性生活的接触进行传播，所以防止重新感染，得做好这几点：从现在开始尽量保持唯一性伴侣，并要求对方也做到这一点；性生活全程戴避孕套（就算吃了避孕药），可以阻断大部分的HPV传染；戒烟（重复提醒）；及时治疗生殖道炎症。 HPV疫苗最可靠。防止HPV感染或者防止重新感染，最靠谱的还是HPV疫苗。接种疫苗后带来的抗体才是针对特定亚型HPV感染最有效的免疫力。国内现有3种疫苗。包括世界卫生组织在内的许多权威机构明确指出，接种HPV疫苗，可以降低HPV感染风险，是目前最有效且不可替代的宫颈癌一级预防策略。上市十几年来，HPV疫苗的安全性和有效性，已经在实践中被充分证实。
何毛毛
主治医师
广州医科大学附属第一医院
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何毛毛
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文章 阴道炎用药
在妇产科日常诊疗中，细菌性阴道炎是非常常见，与阴道分泌物增多最相关的三种疾病是细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)、滴虫病(trichomoniasis)和外阴阴道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis，VVC)。宫颈炎也可引起分泌物异常。出现大量白细胞而无滴虫或念珠菌表明存在宫颈炎。 一、细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV) BV是由多种微生物引起的无阴道黏膜炎性表现的临床综合征。合并BV妇女妇科术后并发症、妊娠合并症和BV复发风险增加，其感染其他性传播疾病(STD)如人免疫缺陷病毒(HIV)、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-2)等风险增大。 治疗方案： 1.推荐治疗方案 甲硝唑500mg，口服，2次/d，7d；或0.75%甲硝唑膏(5g)，阴道上药，1次/d，5d；或2%氯洁霉素膏(5g)，阴道上药，每晚1次，7d。 2.替代治疗方案 替硝唑2g，口服，1次/d，共2d。替硝唑1g，口服，1次/d，共5d。氯洁霉素300mg，口服，2次/d，共7d；或氯洁霉素栓100g，口服，1次/d，共3d。 3.对于推荐方案治疗后多次复发患者 可选用甲硝唑凝胶抑制性治疗，即甲硝唑凝胶，每周2次，持续4～6个月，可减少复发，但疗效可随抑制性治疗中断而终止。 4.在口服硝基咪唑治疗后，在缓解期应用阴道内硼酸和甲硝唑凝胶抑制性治疗可用于治疗复发性BV。每月口服甲硝唑加氟康唑也可减少BV复发和促进阴道正常菌群形成。 5.妊娠期治疗方案 可推荐妊娠期使用甲硝唑替硝唑方案，甲硝唑可透过胎盘，但没有发现妊娠期应用甲硝唑增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。甲硝唑虽妊娠分级为B级，但有生殖毒性而且国内说明书孕妇禁用，确实需要使用，告知孕妇相关风险。替硝唑为妊娠C 类药物，不适用于孕妇。克林霉素孕妇使用是安全的，克林霉素300mg 口服，2次/d，7d。口服克林霉素治愈率85%。 6.哺乳期用药 甲硝唑可通过乳汁分泌，口服2 g 甲硝唑者推荐推迟哺乳12-24h，小于此剂量可以哺乳。 二、滴虫病（TV） 滴虫病由阴道毛滴虫感染引起。阴道滴虫(TV)是最常见的非病毒性性传播感染。在STD患者中发病率更高。70%～85%患者无症状，感染可持续数月到数年。最好的预防方法是使用避孕套。不推荐阴道冲洗。TV与HIV感染风险增加有关，也与早产、其他不良妊娠结局、HIV患者患盆腔炎(PID)有关。HIV患者应常规筛查TV。 治疗方案： 1.推荐治疗方案 甲硝唑2g，口服，共1次。或替硝唑2g，口服，共1次。 2.替代治疗方案 甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d。告知患者在口服甲硝唑后24h及在口服替硝唑后72h内避免饮酒。 3.持续性或复发性TV 如果甲硝唑2g治疗失败，除外再感染后，可选用甲硝唑500mg口服，2次/d，7d。如果再次失败可以口服甲硝唑或替硝唑2g/d，共7d。如果数周的一周疗法仍然失败，并除外再次感染或依从性差者，建议进行甲硝唑及替硝唑药敏试验，考虑替硝唑2～3g，1次/d，14d，结合阴道内应用替硝唑。 5.妊娠期治疗方案 孕妇任何妊娠阶段的治疗都可选用2 g 甲硝唑口服治疗。替硝唑在妊娠期应用的安全性尚未确定，应避免应用。甲硝唑虽妊娠分级为B级，但有生殖毒性而且国内说明书孕妇禁用，确实需要使用，获得知情同意后使用。 6.哺乳期用药 甲硝唑可通过乳汁分泌，但只需要对口服2 g 甲硝唑者推荐推迟哺乳12 ～ 24 h，小于此剂量可以哺乳。口服2 g 替硝唑时应推迟哺乳12 ～24 h。 三、外阴阴道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis，VVC) VVC系念珠菌侵犯外阴和/或阴道浅表上皮细胞所致的炎性过程。VVC主要由白色念珠菌感染所致。VVC分为单纯型和复杂型，单纯型VVC为正常非孕宿主发生的散发和由白色念珠菌所致的轻、中度VVC。 治疗方案： 1.推荐治疗方案：2%布康唑膏(5g)，阴道上药，每晚一次，共3d。1%克霉唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共7～14d。2%克霉唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共3d。2%咪康唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共7d。4%咪康唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共3d。咪康唑栓100mg，阴道上药，每晚一次，共7d。咪康唑栓200mg，阴道上药，每晚一次，共3d。咪康唑栓1200mg，单次阴道上药。0.4%特康唑5g，阴道上药，每晚一次，共7d。0.8%特康唑5g，阴道上药，每晚一次，共3d。特康唑栓80mg，阴道上药，每晚一次，共3d。6.5%噻康唑膏5g，阴道上药，单次剂量。全身用药：氟康唑，150 mg，单次顿服。 2. 复杂型VVC RVVC指一年内VVC发作4次或4次以上。RVVC治疗方案包括强化治疗和巩固治疗。强化治疗应持续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。强化治疗选择长疗程如7～14d局部治疗或口服氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/72h，共3次(第1日、第4日和第7日)。巩固治疗可选用氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/周，口服，疗程通常为6个月。 3. 重度VVC 推荐局部用药7～14d或口服氟康唑150mg给药两次治疗，两次给药间隔72h。 4.非白色念珠菌VVC 50%非白色念珠菌培养阳性VVC患者症状轻微或无症状，治疗也很困难，应用非氟康唑类抗真菌药物口服或局部长疗程(7～14d)治疗作为一线治疗。如果复发，选择阴道硼酸胶囊600mg，每疗程常为两周，这种治疗的真菌根除率约70%。如仍复发，请专家会诊。 5.妊娠期治疗方案 妊娠 ⅤⅤC 在妊娠期常见，只有局部唑类药物一周疗法推荐用于孕妇。 6.哺乳期治疗方案 局部用药不影响哺乳。
何毛毛
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何毛毛
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何毛毛
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