安眠药物用药指导

一 概述

失眠是常见的睡眠问题，在成人中有 10％-15％存在失眠，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续 10 年以上。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量。

失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。慢性失眠症病程≥3 个月以及频度≥3 次/周，短期失眠症不要求病程≥3 个月及频度≥3 次/周。其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性和（或）短期失眠症的情况下做出诊断。慢性失眠症要进行规范性治疗，短期失眠症往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可使部分患者睡眠恢复正常，不能恢复正常睡眠需要药物治疗，否则也会转为慢性失眠症。

二 药物治疗

安眠药，学名镇静催眠药，小剂量时能使过度的兴奋恢复到正常，称为镇静作用；中剂量时能诱导、加深和延长睡眠，称为催眠作用。药物治疗原则应遵循个体化原则，小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量，给药原则：按需、间断、足量。

1. 安眠药什么时候服用？

• 预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前 5-10min 服用；上床 30min 后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前≥5h 醒来，且无法再次入睡时服用；当第 2 天日间有重要工作或事情时可于睡前服用。
• 应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间，药物使用超过两周不能突然停药，症状减缓后，应在医生指导下逐渐减量；在使用苯二氮卓类药物时要严密注意药品各自的禁忌症和副作用，有异常反应要随时就诊，在医生的帮助下及时调整剂量或换药。对于儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。

2. 如何来选择安眠药物？

• （1）首选非苯二氮卓类，如唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆可治疗入睡困难和睡眠维持障碍，突然停药后可能发生一过性的失眠反弹。一般不产生日间困倦，药物依赖风险低。
• （2）如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短中效的苯二氮卓类，常使用阿普唑仑、劳拉西泮和地西泮。可改善入睡困难及增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减低、跌倒、认知功能减退等，停药时可出现戒断症状及反跳性失眠。
• （3）普通褪黑素不推荐将其作为催眠药物使用，主要用于昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍，对于合并睡眠呼吸障碍者安全有效，无依赖性，不产生戒断症状。
• （4）伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者可以添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等）。阿戈美拉汀具有抗抑郁和催眠双重作用。SSRIs 可通过治疗抑郁和焦虑障碍改善失眠症状，建议在白天服用。SNRIs 更适用于疼痛伴随失眠患者。
• （5）部分 SSRIs 与短效苯二氮卓类（如唑吡坦、右佐匹克隆）联用，可快速缓解失眠症状，提高生活质量，同时协同改善抑郁和焦虑症状。

3. 哪些人更容易依赖安眠药？

有些患者在使用治疗剂量的镇静催眠药物相当长的时间也不会出现药物耐受性；而有些患者在连续使用镇静催眠药物 3 周以上，当突然中断治疗时，就可能出现一系列的症状，焦虑、严重的失眠、肢体颤抖。特别是心理上有抑郁情绪、心理防御机制比较强、轻微社会功能受损的患者，更容易产生依赖。剂量高、用药时间长，也容易造成依赖。为了解除这些不舒适感，人们常常会再次服用这些药物。人体对苯二氮卓类药物会产生相当程度的耐受性，使用剂量必须逐步提高，停药后的戒断期也会相应延长。除此之外，苯二氮卓类药物还能增强中枢神经系统的抑制作用，因此可能会让大脑无法记忆及吸收新的讯息。同时，苯二氮卓类药物若与其他镇静药物并用，可能会抑制呼吸而发生生命危险。

4. 安眠药物如何减量或停用？

长期用药者应避免骤停药物，否则可能出现失眠反弹及严重精神症状。可逐步减少夜间用药量，或将连续治疗变更为间歇治疗。当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。可以有计划地将导致依赖性的药物逐步撤除，直至完全停药。如果患者是同时服用或交替使用几种镇静药物的话，那应当首先设法逐步减为使用单一的药物，然后再逐步减少剂量直至停药。如果用长半衰期药物治疗，可以先替换短半衰期药物。若失眠与其他疾病（如抑郁障碍等）或生活事件相关，病因去除后应考虑停药。