脑卒中偏瘫的痉挛康复策略

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曹效

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脑卒中后痉挛是引起脑卒中后高致残率的重要原因，如果痉挛未能得到及时且有效的治疗，不仅会引起患肢疼痛，还会导致患肢肌肉萎缩以及关节挛缩和变形，使关节活动受限，影响其上、下肢、平衡和步行能力，影响其刷牙、穿衣、入厕、社区活动等日常生活，严重的痉挛会影响其睡眠及心理，使患者产生抑郁。

脑卒中发生后，脊髓前角或脑干内的α运动神经元作为所有运动输出传递的通路，其兴奋与抑制处于相对的平衡状态被打破，导致γ运动神经元占优势，减弱了中枢性运动抑制系统的作用，从而使低级中枢速度依赖性牵张反射得以释放，出现脑卒中偏瘫后肢体痉挛状态-曹医生。

脑卒中后，偏瘫侧肢体在急性期多表现为弛缓性瘫痪，而随着病程的进展，偏瘫侧肢体逐渐出现痉挛，达到病程高峰后，偏瘫侧肢体的痉挛程度逐渐减轻，并出现分离运动和随意运动，这就是上世纪70年代的瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom提出的“恢复六阶段”理论。

然而，有许多偏瘫侧肢体痉挛的持续时间会比较长，分离运动出现的不够充分。主要表现为患侧肢体被动运动时阻力增强，上肢表现为肩关节内收和内旋，肘关节屈曲，腕关节和指关节均呈屈曲位，下肢表现为髋、膝和踝关节屈曲困难，足内翻，下垂。

脑卒中后痉挛性瘫痪的发生与病灶部位、病灶面积、病程、神经功能缺损程度以及个人史等相关，这些因素相互作用，构成脑卒中后痉挛性瘫痪的病理生理基础，脑卒中后痉挛相关危险因素脑卒中后痉挛程度可能与神经损伤部位（脑叶、丘脑、基底节、内囊）有关。

脑卒中后偏瘫的痉挛的主观评估，主要包括改良Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale，MAS）、Brunnstrom 偏瘫运动功能评定标准、临床痉挛指数、Berg平衡量表和 Fugl-Meyer评定量表等。

脑卒中后偏瘫的痉挛的客观评估，主要包括神经生理学检查和生物力学法等，如钟摆试验和表面肌电图。肌电图和生物力学装置来评价痉挛，能区分神经反射性痉挛与肌源性痉挛，并且以更直观的数字形式呈现出来。

脑卒中后偏瘫的痉挛的口服药物治疗，目前临床上常用的口服抗痉挛药物有盐酸替扎尼定、巴氯芬和丹曲林等。盐酸替扎尼定能够激动肾上腺素能α2 受体。部分的药物可以适度缓解脑卒中后的痉挛和疼痛，但对肢体功能的恢复无明显作用。

脑卒中后偏瘫的痉挛的口服中药治疗，脑卒中后痉挛属于传统中医学“筋病”“痉证” 范畴，多数医家认为该病多由肾虚肝旺、水不涵木、筋脉失养所致，为本虚标实之证。口服中药治疗对于缓解脑卒中后痉挛显示出较好的疗效，对肢体康复也具有积极的作用。

脑卒中后偏瘫的痉挛的A 型肉毒毒素注射疗法，目前，A 型肉毒毒素注射疗法已被广泛应用于迅速且较持久地降低脑卒中后患者的痉挛状态，同时其运动功能和日常生活能力也得到部分提高。2016 年美国心脏协会 / 美国卒中协会发布的《成人脑卒中康复治疗指南》指出，对脑卒中后痉挛患者进行 A 型肉毒毒素局部肌肉靶向注射有益于痉挛的治疗，并获得 A 级证据的推荐。

脑卒中后偏瘫的痉挛的针灸治疗，包括经筋刺法、电针、刺络拔罐、灸法、针刀疗法和穴位注射法等，通过促进神经功能恢复及提高运动功能，降低痉挛指数，已被广泛应用于脑卒中后各个时期的治疗。

脑卒中后偏瘫的痉挛的物理疗法，主要包括关节活动度训练、拮抗肌肌力训练、痉挛肌肉牵伸以及神经发育治疗技术等。其中肌内效贴联合运动疗法治疗，筋膜刀的松解、功能性电刺激和经颅重复磁刺激可缓解脑卒中后痉挛引起的疼痛和关节挛缩，提高运动能力，改善生活质量，预防和减少脑卒中后并发症的产生。