使用口服抗凝药（OAC）预防卒中是房颤患者管理的基石，使用OAC可降低卒中和死亡的风险。对于大多数没有中或重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜的房颤患者，治疗方案包括维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）和非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）。尽管大多数指南通常建议将NOAC作为一线OAC疗法，但在某些卒中和出血风险较高的房颤患者中，仍需要谨慎，因为这些人群使用NOAC进行卒中预防的临床试验证据还有所欠缺。除OAC以外，还出现了预防卒中的非药物性经皮治疗方法，包括左心耳封堵术，有时与导管消融术一起用于治疗房颤。

房颤患者中的高危人群包括终末期肾衰竭患者（包括接受透析的患者），年龄较大的患者（例如年龄大于80岁且有多种出血危险因素），既往发生过颅内出血或近期有急性出血的患者（例如胃肠道出血），急性缺血性卒中患者和心内血栓患者。近期，《Nature Reviews Cardiology》上发表的一篇综述，系统总结了有卒中和出血高风险的房颤患者的卒中预防策略。

图源：《Nature Reviews Cardiology》官网

终末期肾病

慢性肾脏疾病（CKD）与房颤之间存在双向关联，特别是在患有终末期肾病（ESRD）的患者中（定义为肾小球滤过率＜15ml/min/1.73m2或者需要肾脏替代治疗）。接受透析的患者中约有12.5％患有房颤；CKD本身还与血栓栓塞和出血事件的风险增加有关；患有房颤与接受透析患者较高的发病率和死亡率也存在相关性。值得注意的是，房颤可能与CKD的进展有关，可能加速ESRD的发生。

2019年ACC/AHA/HRS在房颤管理指南中，针对接受肾脏替代治疗（RRT）的房颤患者（其卒中风险较高）使用VKA给予了IIB类推荐，而每日两次5mg的阿哌沙班可作为VKA的替代药物。2018年CHEST指南指出，抗栓治疗应高度个体化，建议在这些患者中采用具有良好质量控制的VKA治疗（TTR> 65–70％）。接受RRT的房颤患者的卒中预防如果使用NOAC，仅限于每天2次的5mg阿哌沙班。欧洲，亚洲和加拿大的房颤管理指南不建议在房颤和ESRD患者中常规使用OAC。总体而言，房颤和ESRD患者的最佳卒中预防策略仍不确定，需要高质量的RCT来评估这些患者中不同治疗方案的疗效和安全性。

老年房颤患者

在80岁以上的老年人中，房颤的患病率在10％至17％之间，确切的患病率可能会被低估，因为在这些人群中，房颤通常无症状。值得注意的是，卒中风险随着年龄的增长而增加，年龄是房颤患者不良结局的独立危险因素。老年患者致命性卒中和OAC药物相关出血的风险也会增加。现实生活中，对OAC相关出血的担忧可能会导致老年人OAC使用不足。

已发表的研究证明了OAC对老年房颤患者预防卒中的有益作用。BAFTA试验比较了老年房颤患者中（平均年龄81.5岁）VKA对比阿司匹林的疗效和安全性，3年的随访中，VKA相比阿司匹林具有更好的疗效和安全性。一项荟萃分析比较了老年房颤患者使用NOAC和VKA的疗效，显示NOAC相比VKA，卒中和血栓的风险显著降低，且大出血风险没有增加，其他荟萃分析也得出了大致相似的结果。一项纳入年龄＞90岁的最大型观察性队列研究显示，NOAC相比VKA有更高的疗效和安全性，此外，NOAC与不良事件的减少也存在相关性。

近期有过胃肠道出血的患者

临床实践中，既往有过胃肠道出血可能会导致需要选择特定的OAC、停止OAC治疗或考虑使用替代治疗（例如左心耳封堵术）。根据西班牙的一项研究数据，有10％的房颤患者会停止OAC治疗，发生大出血是停止使用OAC的独立预测因素。在所有胃肠道出血病例中，确定出血的潜在原因至关重要。应考虑进行上下消化道内窥镜检查，因为下消化道出血提示结直肠癌的风险较高。

针对近期有过胃肠道出血的房颤患者的现有证据，支持出血事件后早期重启华法林治疗。胃肠道出血事件后再次接受OAC的患者，血栓栓塞和全因死亡率方面均比未接受OAC的患者有更好的结局。房颤患者的临床试验表明，与华法林相比，高剂量达比加群或依度沙班和全剂量利伐沙班治疗相比法华林，胃肠道出血的风险更高，而华法林与110 mg达比加群（每天两次）或阿哌沙班无显著差异。

上述发现与ESC血栓形成工作组和ACC专家共识意见一致。大多数有过胃肠道出血的AF患者，如符合OAC使用指征，出血后重新开始OAC治疗可以带来积极的临床收益，特别是在那些血栓风险最高的患者中。如果控制了出血源头且患者临床上稳定，则应尽早重新开始OAC（胃肠道出血事件发生7天之内）。

经皮左心耳封堵术

对于部分有高出血风险的房颤患者（例如患有遗传性出血性毛细血管扩张），OAC治疗通常是不可行的。因此，临床中提出了诸如经皮左心耳封堵术（LAAO）方法作为预防卒中的一种可选方法。纳入了两个RCT的荟萃分析发现，在卒中、心血管死亡和系统栓塞复合终点方面，LAAO并不劣于长期VKA治疗。值得注意的是，LAAO组的出血可能性更低，包括出血性卒中。但有另一项荟萃分析显示LAAO有可能导致缺血性卒中的发生率增加。

纳入了19项RCT的网状荟萃分析间接比较了LAAO与安慰剂、抗血小板治疗和NOAC疗效和安全性，结果显示，在预防卒中和死亡方面，LAAO优于安慰剂和抗血小板治疗，但与NOAC的效果相似，所有组的大出血风险相似。因此，还需要将NOAC与LAAO进行直接对比的RCT研究。

2020年EHRA共识报告指出，针对无法耐受长期OAC治疗的某些AF患者，LAAO可选择作为一种治疗方法。但是，不应将LAAO视为与OAC完全等同的替代疗法，可行的情况下，患者应尽可能优先接受OAC治疗，尤其是NOAC。还有一些指南指出，应根据患者情况个体化选择卒中预防策略，包括严格分析OAC治疗和LAAO治疗之间的风险收益比，并考虑患者的喜好。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2020. doi: 10.1038/s41569-020-00459-3.

京东互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。