糖尿病新疗法--114降糖法
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苏敬
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[cp]内分泌科成立十周年暨“114 降糖法”一周年糖尿病新疗法研讨会召开
为庆祝科室成立十周年、114 降糖法提出一周年，2020 年 5 月 21 日，中铁十二局集团中心医院内分泌科召开了内分泌科成立十周年暨 114 降糖法一周年糖尿病新疗法研讨会。会议邀请到山西省心血管病医院张亮清主任、山西省人民医院内分泌科柳洁主任以及山西省人民医院内分泌科秦洁主任。会议肯定了内分泌科成立十来年取得的成绩，并围绕 114 降糖法中的两类新型降糖药进行了充分的讨论，认为 114 降糖法是立足 2 型糖尿病治疗前沿，安全、有效、全面，尤其适合有心肾疾患的、超重肥胖的、长期大量使用胰岛素的 2 型糖尿病患者。
中铁十二局集团中心医院内分泌科于 2010 年 1 月 4 日成立，在韩清利院长、王莉副院长等院领导的大力支持下，在苏敬主任、张晓娟等三任护士长的带领下，全体内分泌科医务人员共同努力，团结一致，奋力拼搏，锐意进取，经过十年的不断努力，将一个 20 支床位的小科室发展壮大为拥有 50 多张床位的医院重点科室。科室的病人数逐年增加，经济效益和社会效益逐年攀升，医疗护理队伍不断壮大，医疗技术不断提升，在工作中不断创新。
2019 年 5 月 21 日苏敬主任根据我国糖尿病诊治最新进展，结合美国 2019 版糖尿病指南和 2018 欧美专家高血糖管理共识，首先提出 114 降糖法，主要药物为肠促胰素 GLP-1RA 周制剂和尿中排糖药物 SGLT-2i 及二甲双胍，此疗法是对现有最新降糖药物合理搭配，使降糖药物降糖机制更合理的发挥作用，从而加强降糖减重效果，对心脏和肾脏起到更有效的保护作用，在此基础上可以让 2 型糖尿病病人减少或完全停用胰岛素，免除长期大量使用胰岛素带来的危害，对于年轻的、新诊断的 2 型糖尿病，该疗法存在治愈的能性（可以修复胰岛 B 细胞）。
王莉副院长从肾脏方面阐述了 SGLT-2i 这一类药物的优势，张亮清主任从降低心脏风险介绍 SGLT-2i，秦洁主任从多方面比较三种常用的 SGLT-2i 各自优势，认为合适的药物用在合适病人一定会取得最好的治疗效果，柳洁主任阐述了新型 GLP-1RA 周制剂能够强效降糖，综合获益，苏敬主任从自身体会谈了八年来的使用 GLP-1RA 的体会，李静副主任对一年来 114 降糖法做了总结，张晓娟护士长对肠促胰素注射技术做了经验分享，抗疫英雄张毅强大夫讲解了特殊疫情期间营养的重要性。
最后，柳洁主任的简短总结将会议推向高潮，柳主任见证了内分泌科的成长和发展，认可了科室近年来的工作，指出 114 降糖法是基于指南，结合临床实践经验提出的，是一种安全有效的降糖疗法，王莉副院长对此次会议做了一个最终总结，她说，114 降糖法的特点是综合防治，多重获益，优质达标，心肾保护，快乐生活。希望内分泌科全体医护人员能够继续团结一致，再接再厉，更好地服务社会，把 114 降糖法用在更多的患者身上，取得更大的成绩。
李静报道（2020-05-21）[/cp]
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苏敬
主任医师
中铁十二局集团有限公司中心医院
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文章 2017版“中国糖尿病膳食指南”解读
2017版“中国糖尿病膳食指南”包含以下八个内容： 一 吃动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重 那么我们如何保持吃动的平衡，计算热量的摄取和消耗呢？ 首先我们可以依据以下公式进行计算，全天所需热量（kcal）=标准体重（kg）️单位体重所需热量，而其中标准体重（kg）=身长（cm）-105，糖尿病患者每天的所需热量供给是与体重和劳动程度相关的，体重值越高，劳动程度越强，所需要的能量越多。 消瘦的患者在卧床、轻中重劳动中每天所需能量分别为20-25、35、40、40-45kcal/kg， 正常体重的患者在卧床、轻中重劳动中每天所需能量分别为15-20、30、35、40kcal/kg， 肥胖的患者在卧床、轻中重劳动中每天所需能量分别为15、20-25、30、35kcal/kg。 其中需要注意的是，年龄超过50岁者，每增加10岁，能量减少10%左右。 吃动平衡，“吃”就是我们摄取的热量，“动”就是我们通过不同程度的劳动消耗的热量，两者之间要形成一定的平衡，并且维持在一个健康的标准体重范围内，才能达到一个健康的状态。 二 主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占1/3 首先，主食粗杂粮的建议比例适宜，不需大量的摄入。 主食定量，粗细搭配，以成人轻体力劳动者每日能量需要男性2250kcal，女性1800kcal为例， 碳水化合物的比例如果是45%—60%，那么男女每天碳水化合物所需能量范围分别为1012-1350kcal和810-1080kcal 杂豆及全谷物所占能量如果占主食1/3的话，那么男女每天杂豆及全谷物所需能量范围分别337-450kcal和270-360kcal。 谷物种类繁多，提供了丰富的选择，如果加工得当均是全谷物的良好来源，有赤豆、芸豆、绿豆、豌豆、鹰嘴豆、蚕豆、稻米、小麦、玉米、大麦、燕麦、黑麦、黑米、高粱、青稞、黄米、小米、栗米、荞麦、薏米等。 可参考等值谷薯类交换表进行计算，每交换份谷薯类供应蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90kcal。比如大米、小米、红豆、绿豆、高粱米、油条、面粉、各种挂面等25g即一份，烧饼、烙饼、馒头、咸面包、窝头35g即一份。 因此，我们可以算出女性（按1800kcal算）全天可摄入3-4份全谷物及杂豆类，男性（按2250kcal算）全天可摄入3.7-5份全谷物及杂豆类。 三 多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样 建议每日蔬菜摄入量300-500g，深色蔬菜占1/2，其中绿叶菜不少于70g。 两餐之间选择低GI的水果为宜。（“血糖生成指数” 简称“升糖指数”，英文简称(GI)——指含50克碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖相比，在餐后2小时升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100）。 水果GI由高到低分别是：西瓜、菠萝、葡萄（淡黄）、芒果、香蕉、猕猴桃、柑、葡萄、苹果、梨、桃、柚、李子、樱桃。 蔬菜GI由高到低分别是：南瓜、胡萝卜、山药、绿笋、绿菜花、菜花、芹菜、黄瓜、茄子、鲜青豆、莴笋、生菜、西红柿、菠菜。 我们不仅要多吃蔬菜和水果，也要尽量选择低GI的类别，对健康更有益处。 四 常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类 畜肉类包括猪、羊、牛、驴等的肌肉和内脏，这些肉脂肪含量较高，饱和脂肪酸较多，平均为15%，其中猪肉最高，羊肉次之，牛肉最低，应适量食用。说到蛋类，每周不超过4个鸡蛋、或每两天1个鸡蛋，不弃蛋黄。 研究表明，鸡蛋摄入（每周3-4个）对血清胆固醇水平影响微弱，适量摄入与心血管疾病的发病风险无关。 值得一提的是，需要限制腌制、烘烤、烟熏、酱卤等加工肉制品的摄入，因为熏制食品的熏烟中含有200多种化合物，有些已证明有致癌作用。 如环芳烃类和甲醛等，在熏制过程中可污染食品，增加肿瘤发生的风险，这些食品容易被肉毒杆菌污染，肉毒杆菌毒是已知毒蛋白中毒性最强的一种，能影响红细胞的正常工作，导致缺氧。 五 奶类、豆类天天有，零食加餐合理选择 我们需要保证每日300g液态奶或者相当量的奶制品的摄入，重视大豆及其制品的摄入。 零食可选择少量坚果，每天别超过25g。零食加餐选择时，大部分多少会有甜味剂，我们可选择山梨醇、木糖醇等。 山梨醇通过山梨醇脱氢酶氧化成果糖，然后进入果糖-1-磷酸酯途径代谢，代谢与胰岛素无关，适合糖尿病人食用。 木糖醇是糖代谢的中间体，不需要胰岛素帮忙，能直接透过细胞膜为组织提供营养，且能微量促进胰岛素的分泌，所以它也是糖尿病病人的优选之一。 三大营养物质各就其位，各司其职。 在上文已经提到过淀粉，其实淀粉就像汽油、柴草，燃烧充分，容易点燃，很快熄灭，是最好的能量，是人体主要的供能方式，淀粉提供能量50--65%。 而蛋白质，就好比是木材、柴油，提供蛋必需氨基酸，是次要的提供能量，会冒黑烟，有副作用，损害肾脏。 正常人每天蛋白质需要公斤体重乘以（0.8-1.2），过高的摄入与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，过低的摄入并不能延缓糖尿病肾病的进展，已经开始透析的患者蛋白质摄入量可适当增加。其中，中等体重的成年人每天补充消耗至少需要30克，不能光消耗不补充。 所以说，不补充蛋白质的“辟谷”纯粹是脑子有病，是寻死、胡闹，等于拆瓦、砍柱子，是我们强烈反对的，所谓的“养生专家”英年早逝大多都与此有关。其中优质蛋白比例应超过三分之一，优质蛋白包括动物蛋白和大豆制品。蛋白质提供能量占15--20%。 最后一大营养物质便是脂肪了，脂肪就是肥肉和植物油，像煤炭，提供能量最多，是淀和粉蛋白质的2倍，但是会增加胆固醇，也冒黑烟，产生酮体。脂肪提供能量20--30%。 如何理解他们三者对于人体营养的重要性呢？他们三者缺一不可，相互依存。 淀粉就像零花钱，口袋里必须有，时刻用得着；脂肪就像存款，没有零钱就取存款；蛋白质就像房子，必须经常维修，一般不轻易卖房。等到没有零花钱，也没有存款时就只有卖房子，这就危险了，容易引起代谢紊乱，危及生命。 六 清淡饮食，足量饮水，限制饮酒 清淡饮食即烹调时注意少油少盐，成人每日烹调油25-30g，食盐用量不超过6g。 足量饮水，推荐饮用白开水，每天饮用量1500-1700ml，饮料可选淡茶或咖啡。 限制饮酒是所有糖尿病患者应该警惕的一点： 首因，饮酒后易出现低血糖，乙醇在体内代谢可减少来自糖原异生途径的糖量，还会抑制升糖激素释放。 其次，饮酒时常减少正常饮食摄入，酒精吸收快，不能较长时间维持血糖水平。 再者，饮酒还可使糖负荷后胰岛素分泌增加，对用胰岛素、降糖药治疗的糖尿病患者，更易发生低血糖。 所以，一般不推荐糖尿病患者饮酒，若饮酒应计算酒精中所含的总能量，避免空腹饮酒。女性一天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸馏酒），每周不超过2次。 七 定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序 改变进餐顺序，先喝汤，补充胃液，再吃蔬菜、肉类，最后吃主食，细嚼慢咽。古人云：吃饭先喝汤，不用问药方。 研究表明，细嚼慢咽可助减肥、防癌、保护口腔粘膜,有利于唾液分泌,防止牙龈炎及口腔溃疡、减少食道损伤和食道疾病发生、有利于胃肠的消化和吸收等优点。 控制进餐速度，早晨15~20分钟左右，中晚餐30分钟左右，餐次安排视病情而定，少量多餐。吃饭时播放舒缓优美的轻音乐，一家人团聚，享受亲情和美味，尽量不看电视和手机，不讨论敏感话题，比如孩子的教育、家庭矛盾等。 八 注重自我管理，定期接受个体化营养指导 加强学习，增长知识，给自己当医生 2017版的“中国糖尿病膳食指南”所提及的以上八大内容，是我们广大患者应该熟读并且牢记于心的，也是我们临床医生应该不仅要“知其然”，而且要知其“所以然”的。 饮食对于广大糖尿病患者来说，是五驾马车当中至关重要的一环，它决定了你摄入的能量是否是你需要的，是否是适量的，是否是有营养价值的，也决定了你需要什么样的运动管理才能让你的体重维持正常，决定了你需要如何调整药物才能使你的血糖维持正常。 所以它是一切的源头和开端，只有首先管理好了膳食，才能管理好糖尿病，减缓并发症的发生，使患者得到最大的远期获益，实现人生的三大理想“健康、长寿、快乐”。
苏敬
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文章 2017版“中国糖尿病膳食指南”解读
2017版“中国糖尿病膳食指南”包含以下八个内容： 一 吃动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重 那么我们如何保持吃动的平衡，计算热量的摄取和消耗呢？ 首先我们可以依据以下公式进行计算，全天所需热量（kcal）=标准体重（kg）️单位体重所需热量，而其中标准体重（kg）=身长（cm）-105，糖尿病患者每天的所需热量供给是与体重和劳动程度相关的，体重值越高，劳动程度越强，所需要的能量越多。 消瘦的患者在卧床、轻中重劳动中每天所需能量分别为20-25、35、40、40-45kcal/kg， 正常体重的患者在卧床、轻中重劳动中每天所需能量分别为15-20、30、35、40kcal/kg， 肥胖的患者在卧床、轻中重劳动中每天所需能量分别为15、20-25、30、35kcal/kg。 其中需要注意的是，年龄超过50岁者，每增加10岁，能量减少10%左右。 吃动平衡，“吃”就是我们摄取的热量，“动”就是我们通过不同程度的劳动消耗的热量，两者之间要形成一定的平衡，并且维持在一个健康的标准体重范围内，才能达到一个健康的状态。 二 主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占1/3 首先，主食粗杂粮的建议比例适宜，不需大量的摄入。 主食定量，粗细搭配，以成人轻体力劳动者每日能量需要男性2250kcal，女性1800kcal为例， 碳水化合物的比例如果是45%—60%，那么男女每天碳水化合物所需能量范围分别为1012-1350kcal和810-1080kcal 杂豆及全谷物所占能量如果占主食1/3的话，那么男女每天杂豆及全谷物所需能量范围分别337-450kcal和270-360kcal。 谷物种类繁多，提供了丰富的选择，如果加工得当均是全谷物的良好来源，有赤豆、芸豆、绿豆、豌豆、鹰嘴豆、蚕豆、稻米、小麦、玉米、大麦、燕麦、黑麦、黑米、高粱、青稞、黄米、小米、栗米、荞麦、薏米等。 可参考等值谷薯类交换表进行计算，每交换份谷薯类供应蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90kcal。比如大米、小米、红豆、绿豆、高粱米、油条、面粉、各种挂面等25g即一份，烧饼、烙饼、馒头、咸面包、窝头35g即一份。 因此，我们可以算出女性（按1800kcal算）全天可摄入3-4份全谷物及杂豆类，男性（按2250kcal算）全天可摄入3.7-5份全谷物及杂豆类。 三 多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样 建议每日蔬菜摄入量300-500g，深色蔬菜占1/2，其中绿叶菜不少于70g。 两餐之间选择低GI的水果为宜。（“血糖生成指数” 简称“升糖指数”，英文简称(GI)——指含50克碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖相比，在餐后2小时升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100）。 水果GI由高到低分别是：西瓜、菠萝、葡萄（淡黄）、芒果、香蕉、猕猴桃、柑、葡萄、苹果、梨、桃、柚、李子、樱桃。 蔬菜GI由高到低分别是：南瓜、胡萝卜、山药、绿笋、绿菜花、菜花、芹菜、黄瓜、茄子、鲜青豆、莴笋、生菜、西红柿、菠菜。 我们不仅要多吃蔬菜和水果，也要尽量选择低GI的类别，对健康更有益处。 四 常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类 畜肉类包括猪、羊、牛、驴等的肌肉和内脏，这些肉脂肪含量较高，饱和脂肪酸较多，平均为15%，其中猪肉最高，羊肉次之，牛肉最低，应适量食用。说到蛋类，每周不超过4个鸡蛋、或每两天1个鸡蛋，不弃蛋黄。 研究表明，鸡蛋摄入（每周3-4个）对血清胆固醇水平影响微弱，适量摄入与心血管疾病的发病风险无关。 值得一提的是，需要限制腌制、烘烤、烟熏、酱卤等加工肉制品的摄入，因为熏制食品的熏烟中含有200多种化合物，有些已证明有致癌作用。 如环芳烃类和甲醛等，在熏制过程中可污染食品，增加肿瘤发生的风险，这些食品容易被肉毒杆菌污染，肉毒杆菌毒是已知毒蛋白中毒性最强的一种，能影响红细胞的正常工作，导致缺氧。 五 奶类、豆类天天有，零食加餐合理选择 我们需要保证每日300g液态奶或者相当量的奶制品的摄入，重视大豆及其制品的摄入。 零食可选择少量坚果，每天别超过25g。零食加餐选择时，大部分多少会有甜味剂，我们可选择山梨醇、木糖醇等。 山梨醇通过山梨醇脱氢酶氧化成果糖，然后进入果糖-1-磷酸酯途径代谢，代谢与胰岛素无关，适合糖尿病人食用。 木糖醇是糖代谢的中间体，不需要胰岛素帮忙，能直接透过细胞膜为组织提供营养，且能微量促进胰岛素的分泌，所以它也是糖尿病病人的优选之一。 三大营养物质各就其位，各司其职。 在上文已经提到过淀粉，其实淀粉就像汽油、柴草，燃烧充分，容易点燃，很快熄灭，是最好的能量，是人体主要的供能方式，淀粉提供能量50--65%。 而蛋白质，就好比是木材、柴油，提供蛋必需氨基酸，是次要的提供能量，会冒黑烟，有副作用，损害肾脏。 正常人每天蛋白质需要公斤体重乘以（0.8-1.2），过高的摄入与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，过低的摄入并不能延缓糖尿病肾病的进展，已经开始透析的患者蛋白质摄入量可适当增加。其中，中等体重的成年人每天补充消耗至少需要30克，不能光消耗不补充。 所以说，不补充蛋白质的“辟谷”纯粹是脑子有病，是寻死、胡闹，等于拆瓦、砍柱子，是我们强烈反对的，所谓的“养生专家”英年早逝大多都与此有关。其中优质蛋白比例应超过三分之一，优质蛋白包括动物蛋白和大豆制品。蛋白质提供能量占15--20%。 最后一大营养物质便是脂肪了，脂肪就是肥肉和植物油，像煤炭，提供能量最多，是淀和粉蛋白质的2倍，但是会增加胆固醇，也冒黑烟，产生酮体。脂肪提供能量20--30%。 如何理解他们三者对于人体营养的重要性呢？他们三者缺一不可，相互依存。 淀粉就像零花钱，口袋里必须有，时刻用得着；脂肪就像存款，没有零钱就取存款；蛋白质就像房子，必须经常维修，一般不轻易卖房。等到没有零花钱，也没有存款时就只有卖房子，这就危险了，容易引起代谢紊乱，危及生命。 六 清淡饮食，足量饮水，限制饮酒 清淡饮食即烹调时注意少油少盐，成人每日烹调油25-30g，食盐用量不超过6g。 足量饮水，推荐饮用白开水，每天饮用量1500-1700ml，饮料可选淡茶或咖啡。 限制饮酒是所有糖尿病患者应该警惕的一点： 首因，饮酒后易出现低血糖，乙醇在体内代谢可减少来自糖原异生途径的糖量，还会抑制升糖激素释放。 其次，饮酒时常减少正常饮食摄入，酒精吸收快，不能较长时间维持血糖水平。 再者，饮酒还可使糖负荷后胰岛素分泌增加，对用胰岛素、降糖药治疗的糖尿病患者，更易发生低血糖。 所以，一般不推荐糖尿病患者饮酒，若饮酒应计算酒精中所含的总能量，避免空腹饮酒。女性一天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸馏酒），每周不超过2次。 七 定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序 改变进餐顺序，先喝汤，补充胃液，再吃蔬菜、肉类，最后吃主食，细嚼慢咽。古人云：吃饭先喝汤，不用问药方。 研究表明，细嚼慢咽可助减肥、防癌、保护口腔粘膜,有利于唾液分泌,防止牙龈炎及口腔溃疡、减少食道损伤和食道疾病发生、有利于胃肠的消化和吸收等优点。 控制进餐速度，早晨15~20分钟左右，中晚餐30分钟左右，餐次安排视病情而定，少量多餐。吃饭时播放舒缓优美的轻音乐，一家人团聚，享受亲情和美味，尽量不看电视和手机，不讨论敏感话题，比如孩子的教育、家庭矛盾等。 八 注重自我管理，定期接受个体化营养指导 加强学习，增长知识，给自己当医生 2017版的“中国糖尿病膳食指南”所提及的以上八大内容，是我们广大患者应该熟读并且牢记于心的，也是我们临床医生应该不仅要“知其然”，而且要知其“所以然”的。 饮食对于广大糖尿病患者来说，是五驾马车当中至关重要的一环，它决定了你摄入的能量是否是你需要的，是否是适量的，是否是有营养价值的，也决定了你需要什么样的运动管理才能让你的体重维持正常，决定了你需要如何调整药物才能使你的血糖维持正常。 所以它是一切的源头和开端，只有首先管理好了膳食，才能管理好糖尿病，减缓并发症的发生，使患者得到最大的远期获益，实现人生的三大理想“健康、长寿、快乐”。
苏敬
主任医师
中铁十二局集团有限公司中心医院
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