胱氨酸尿症（Cystinuria）属于一种常染色体隐性遗传疾病，发病机制是近端肾小管和胃肠道上皮细胞中胱氨酸、鸟氨酸、赖氨酸和精氨酸的重吸收缺陷。由于胱氨酸在正常尿pH值下的溶解度低，高胱氨酸排泄导致远端小管结晶沉淀，形成胱氨酸结石。全球范围内，胱氨酸尿症的总体患病率估计为1/7000，具有很高的种族和区域差异。在法国进行的两项大型研究表明，胱氨酸尿引起的尿石症，占所有尿石症病例的1%，占儿童尿石症病例的4-5%。下文对胱氨酸尿症的分类和病理生理学、诊断、治疗、随访、合并症等临床推荐要点进行了总结，希望能给感兴趣的临床医生以指导。

胱氨酸尿症的分类及病理生理学

胱氨酸尿症的定义为，由于近端肾小管重吸收缺陷，导致胱氨酸和二碱基氨基酸（鸟氨酸，赖氨酸和精氨酸）的尿排泄量很高。建议对胱氨酸尿症患者进行基因分析，以确认诊断和对该疾病进行分类，并建议为其他家庭成员提供咨询，不过没还有很强的基因型-表型的相关性证据。胱氨酸肾结石形成的机制与胱氨酸浓度高及其在正常尿液pH值下的溶解度低有关，在pH<6时，胱氨酸的溶解度低于250mg/L，在pH>7.5时，溶解度达到500mg/L。

临床表现和诊断

妊娠36周之前进行常规超声检查时发现胎儿高回声结肠，可能提示胱氨酸尿症，具有较高的阳性预测价值（89%）。对于具有综合性特征的胱氨酸尿症患者，应调查2p21号染色体上的缺失（包括SLC3A1基因）。第一次结石发作通常发生在青春期。

用红外光谱和X射线衍射分析用于胱氨酸结石成分的分析，确定性最高。第一次晨尿显微镜检查可以发现胱氨酸的六边形晶体特征，这些晶体对于诊断胱氨酸尿症具有高度特异性。24小时尿液样本中胱氨酸和二碱基氨基酸（鸟氨酸，赖氨酸和精氨酸）水平升高，或尿液样本中氨基酸/肌酐比升高，可确诊为胱氨酸尿症。

肾脏、输尿管和膀胱的非增强CT检查为发现肾脏和输尿管结石提供了最高的灵敏度和特异度。应采用低剂量和超低剂量检测，因为其被证明能维持结石检测的灵敏度和特异度。超声评估和监测用于复发性胱氨酸结石患者可能更合适，尽量减少CT KUB的累积辐射暴露。对于儿童，诊断性影像学检查手段的首选是超声。

胱氨酸尿症的治疗

急性肾绞痛的治疗：在没有禁忌症的情况下，非甾体抗炎药应该是首选药物。有肾脏感染或肾梗阻的患者应进行减压治疗（通过支架或肾造口术）。

手术治疗：有输尿管结石的胱氨酸尿症患者，在无感染或肾功能损害且身体状况较好时，对结石通过采取观察的时间可长达4周。持续性疼痛、肾功能损害或自发通过可能性低是采取手术治疗的指征。由于胱氨酸肾结石易复发，应尽可能彻底清除结石。

手术方式：胱氨酸尿症患者的手术操作较为频繁，输尿管结石及<20mm的肾结石应采用软质输尿管镜治疗，避免经皮肾镜取石术的损伤。通常认为ESWL（体外冲击波碎石术）的耐受性相对较好，ESWL或可以提供给先前治疗成功的患者或希望避免侵入性治疗的患者，包括儿童。当考虑PCNL（经皮肾镜取石术）时，微创技术与标准PCNL的结石清除率可能相当，而且可减少肾损伤。支架停留时间应尽量缩短至<2周，因为存在快速沉积的风险。

保守治疗：液体摄入量应保证尿液排出量足够大，将胱氨酸浓度保持在250 mg/L以下。在大多数成年人中，每24小时至少需要排出3升尿液；儿童的尿液量应高于2升/1.73 m2。在饮食方面，建议将钠摄入量降低至1-1.5 mEq/kg（成人为100 mEq/d或NaCl 6 g/d）；建议减少蛋氨酸的摄入以降低胱氨酸的产生。

可将枸橼酸钾（60–80 mEq/d）作为碱化剂使用，在24小时内调整剂量以达到治疗性尿pH值（即7.5-8.0）；应对刚排出的尿液测量尿液pH值。保守治疗需要循序渐进，以水合、饮食和碱化治疗作为基本措施，对于难治性病例可添加硫醇衍生物；用硫醇衍生物治疗的患者应定期监测全血细胞计数和尿蛋白排泄情况。

患者的随访管理

在对胱氨酸尿症患者的随访中，应将超声作为首选检查方法，将非增强CT扫描作为二线检测方法。随访频率每3个月至每年一次，具体取决于结石的活动情况。结晶尿可作为患者管理的有效手段，但是评估结晶尿需要标准化的方法，某些医疗机构可能尚无此方法。对尿液胱氨酸进行监测在胱氨酸尿症患者的管理中价值有限。对于能够收集24小时尿液的成人和儿童，建议监测24小时尿液以评估尿量、钠、肌酐和蛋白尿。所有患者应自我监测尿PH值，保持尿pH值在7.5-8之间。评估尿比重也可能有用。

合并症

胱氨酸尿症患者慢性肾病和早发性高血压的发生风险较高。与一般人群相比，有活动性结石的胱氨酸尿症患者的HRQoL（健康相关生命质量）较低。

总结

上文对成人以及儿童胱氨酸尿症的诊分类和病理生理学、诊断、治疗、随访、合并症等进行了要点总结。 简而言之，可以通过结石成分分析、观察尿沉渣中的胱氨酸晶体或检测胱氨酸的异常排泄来进行胱氨酸尿症的诊断。由于胱氨酸尿症容易复发，应尽可能采用基于患者的个体化方法来彻底清除结石。保守治疗需要循序渐进，使用水合将胱氨酸浓度保持在250 mg/L以下，饮食方面减少钠和蛋氨酸的摄入，并以柠檬酸钾碱化等作为基本措施（达到尿pH 7.5-8），可在难治性病例中添加硫醇衍生物。

参考文献：

Kidney Int.2021; 99(1):48-58.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。