自发性冠状动脉夹层（SCAD）一般以女性多见，但在临床上并不常见。患有SCAD的患者相对于患有动脉硬化的患者，其心血管方面疾病的患病率要略低。由于SCAD引起的急性心梗与动脉硬化引起的心梗有着极为相似的地方，所以对于SCAD的早期、准确诊断对于患者来讲至关重要。

 

（图片来源：The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE）

 

病理生理

目前对于SCAD的定义，指的是心外膜冠状动脉壁各层由于壁内出血、有或无内膜撕裂而分离，与动脉粥样硬化、医源性损伤、创伤无关。临床上也有另一种假设，认为内膜撕裂会引起内层假腔的形成，但是在近20年通过对此类患者进行超声检查，发现可能存在冠状动脉壁内血肿，但是并未发现存在内膜撕裂。

 

流行病学

约90%的SCAD患者，其患病年龄处于47岁到53岁之间，女性占绝大多数，男性病例较为少见。

根据数据统计，在所有急性心梗患者当中，由SCAD引起的比例不到1%，但相比之下，50岁以下的女性心梗患者当中，有1/4~1/3的心梗是由SCAD引起。对于正处于怀孕或者产后这一段时间，心肌梗塞患者当中大约有15%~20%是由SCAD引起。虽然SCAD相对于其他引起心梗原因较为罕见，但对于女性而言SCAD对其身体的作用非常重要。

 

目前临床上对于SCAD的病因尚不清楚，但研究表明，该病可能与患者情绪压力、身体压力、服用兴奋剂类药物以及怀孕等因素有关。

许多病例报告描述了SCAD与几种炎症性疾病的关系，如系统性红斑狼疮、结节病、炎症性肠道疾病和乳糜泻之间的联系，但是根据数据统计发现，在SCAD患者当中只有大约5%左右的患有全身性炎症性疾病。在进行病理尸检标本研究发现，SCAD患者存在以嗜酸性粒细胞为主的炎性细胞浸润。

 

临床体征和症状

（1）胸痛、放射痛：85%~96%的患者在描述症状时，以胸痛为主要症状，其次还会伴随手臂、颈部、背部等部位的放射痛。

（2）心肌梗塞：超过90%的SCAD患者中，SCAD表现为心肌梗塞。

（3）室性心律失常：在心肌梗死患者中，大约20%~50%的患者存在室性心律失常。

（4）心源性休克：2%的患者可存在心源性休克。

（5）呼吸困难：部分患者仅表述为胸闷，呼吸困难症状。

对于因急性冠脉综合征至急诊室就诊的患者当中，约有1/4的患者描述在本次就医前存在过类似症状，但因为症状较轻，休息后可缓解导致未咨询医师进行相关护理，这也可以解释非急性心肌梗塞患者中SCAD罕见的原因。

 

诊断

1、血管造影（冠状动脉造影）

（1）对于急性心肌梗塞患者，如果怀疑是由SCAD引起的，建议尽早对患者进行冠状动脉造影检查，以明确诊断，并对其血运重建解剖学特征进行评估，并且早期诊断对于SCAD患者至关重要。

（2）SCAD可以根据实际情况分为不同的血管造影（冠状动脉造影），这一点主要是根据是否存在内膜撕裂来进行区别。

（3）SCAD可以发生在任何冠状动脉，但以左前降支及其分支最为常见。虽然绝大多数的SCAD患者可以通过血管造影（冠状动脉造影）来诊断，但是部分潜在的SCAD患者难以与其他引起冠状动脉狭窄原因明确区分。

 

2、辅助成像技术（血管内超声检查、OCT检查）

（1）这种诊断方法主要是针对血管造影无法明确诊断的患者。虽然血管造影提供动脉管腔造影，但是OCT检查中的轴向空间分辨率很高，可以显示更清晰的真假管腔、壁内血肿、夹层皮瓣等，以此来明确SCAD诊断，同时辅助成像技术也可以排除引起冠状动脉狭窄的其他原因，比如常见的动脉粥样硬化斑块等等。

（2）虽然辅助成像技术对于SCAD是较为高效的诊断方法，但是根据临床数据显示，约有8%的SCAD患者在进行血管内成像检查后出现并发症（血流受阻、医源性夹层等）。因此辅助成像技术检查对于SCAD患者来讲，是存在一定风险的，所以辅助成像技术检查仅仅适用于无法通过血管造影明确诊断的患者，或者是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中使用冠状动脉内成像进行指导操作的情况。

 

3、CCTA（冠状动脉CT血管造影）

CCTA可以显示夹层瓣、管腔狭窄、壁间血肿，对于无法通过血管造影明确SCAD诊断的患者，可通过CCTA这种非侵入式（性）辅助成像技术进行诊断。但是CCTA存在一定的局限性，比如这种方法可能会将未钙化的动脉粥样硬化斑块错判为壁内血肿，又比如对于较小的血管而言，CCTA可能会出现假阴性检查结果。

综合以上几点，当怀疑SCAD时，仍然以血管造影（冠状动脉造影）为首选诊断方法。

患者的护理

1、急性心肌梗塞的管理

对于因SCAD引起的急性心肌梗塞患者，采用药物治疗还是血运重建，需要根据患者的临床表现、远端血管血流情况、持续性胸痛、持续性缺血、不稳定的血流动力学、休克、室性心律失常等综合判断。

一些专家认为，如果患者的情况较为稳定，即使检查发现有明显的狭窄，也应该避免血运重建。如果存在高危特征（持续性胸痛、持续性缺血、不稳定的血流动力学、休克、室性心律失常），应当考虑立即进行血运重建。

 

（图片来源：The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE）

2、医疗管理

对于SCAD患者，治疗的主要目的是防止SCAD复发，评估、管理血管外异常，提高患者的生活质量，对于育龄期的女性在使用药物治疗时，需要考虑药物是否存在致畸作用。

 

3、抗凝

根据心肌梗塞指南，在明确SCAD诊断之前，就需要采取抗凝、抗血小板治疗。但根据专家共识，认为在明确SCAD之后，应当停止抗凝。鉴于SCAD所致急性心肌梗死患者的溶栓与临床症状恶化的相关性，不建议采用溶栓剂治疗急性SCAD。 

 

参考文献：

 

1.N Engl J Med 2020.383:2358-2370

 

京东健康互联网医学中心

作者：季振军，东南大学博士，共发表SCI论文5篇，其中一作两篇，主要方向为心血管疾病和呼吸疾病。