如何诊断急性冠脉综合征伴胸前导联R波高耸和T波倒置

发表人：

周晓

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病例简介

79岁糖尿病男性，因“胸痛、呼吸急促4h”就诊。患者既往心梗，且曾进行过未知术式的冠脉介入治疗。患者的高敏肌钙蛋白T水平超过正常上限的5倍，持续胸痛时的心电图如图1所示。

图1 心绞痛期间的12导联心电图

最可能的诊断是什么？患者心电图异常的原因是什么？该如何治疗？

心电图解析

心电图显示正常的窦性心律和PR间期。胸前导联（V1-V3导联）R波高耸，无S波。在V2导联，R波的振幅为18mm，持续时间为0.10s。在V1-V4导联，有单相R波，随后为深倒置的T波。

胸前导联窄QRS波伴R波高耸（显著向前向量）的鉴别诊断包括后侧壁心肌梗死、右室肥厚、室间隔肥厚、心室预激、右束支传导阻滞、右位心、胸前导联错位放置及左间隔支阻滞（LSFB）。其中，LSFB最重要的诊断标准为V1和V2导联的R波振幅分别大于5mm和15mm。此外，PR间期不能缩短，QRS波间期正常或轻度延长（≤110ms），高耸的R波无粗顿或切迹。

为了进一步明确临床和心电图诊断，进行了颈动脉窦按摩。结果显示窦性心率稍微减缓，胸前导联高耸的R波消失。在上述显著向前向量的病因中，仅加速频率依赖性LSFB符合该心电图特点，如图2所示。

图2 颈动脉窦按摩时的心电图

第7个QRS波后，RR间期增加，V1-V3导联高耸的R波消失，V2-V4导联的负向T波不变。第9个QRS波后，较短的RR间期导致了初始的QRS波形态，清楚地表明了加速频率依赖现象。

值得注意的是，尽管心率减缓导致了胸前导联高耸R波的消失，但符合Wellens综合征特点的T波深倒置仍保持不变，如图2所示。患者被诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）伴加速依赖性LSFB与Wellens综合征。

在进行指南导向的初始药物治疗后，患者症状消失、LSFB消失，胸前导联T波倒置明显改善，如图3所示。12h后冠脉造影显示，严重的左主干病变及左前降支（LAD）近端严重狭窄，如图4所示。左前降支对角支和右冠脉近端严重狭窄。在LAD的罪犯血管处进行球囊血管成形术治疗，术后1周行冠状动脉搭桥术。

图3 心绞痛后的12导联心电图

左间隔支阻滞消失，胸前导联T波倒置明显改善。

图4 左冠脉造影图

第一间隔支发出前LAD近端次全闭塞

目前，越来越多的证据支持左束支三分支的概念，包括左前分支、左后分支和左间隔支。其中，左间隔支的血供全部由LAD间隔支供给，这便解释了为什么LAD近端严重病变是LSFB的两个主要原因之一（另一种是Chagas心肌病）。另外，图1和图2所示的心绞痛期间的心电图也符合Wellens综合征的诊断标准，反映LAD近端严重狭窄，以及不进行血运重建治疗时的心梗和死亡高风险。

结语

室间隔严重缺血相关的LSFB是Wellens综合征的一种可能的表现，在临床实践中应给予一定的关注。于此同时，本病例还强调了颈动脉窦按摩在疑似LSFB病例中鉴别诊断的价值。