儿童预防接种是国家基本公共卫生服务中的一项重要内容，对准备接种的儿童进行预防接种禁忌证的筛查和评估是保证预防接种安全性的重要措施。针对特殊疾病/状况儿童的预防接种，国内外已经制定了许多共识或指南，详细列出了特殊儿童不同疫苗接种的指导建议，但其更适用于儿科专科医生。在我国儿童预防接种主要由社区卫生服务中心的全科医生或儿童保健医生承担，并且面对的绝大多数是正常儿童或患常见病、使用常用药物的儿童，其更需要掌握儿童预防接种禁忌证及注意事项的筛查知识。

为了提高基层医生识别儿童预防接种禁忌证及其评估、发现特殊儿童进行转诊咨询的知识和能力水平，本文在参考美国免疫接种实践咨询委员会（ACIP）和免疫接种行动联盟（IAC）中有关儿童预防接种禁忌证筛查和注意事项的基础上，结合我国实行的预防接种规范等，归纳出常见的20个问题，供基层医生筛查及评估时参考和应用。

01儿童接种前是否需要常规进行体检和检验？      

 

评估建议：对准备接受免疫接种的儿童，除国家基本公共卫生服务要求的特定时间段的儿童保健外，不需要额外进行体格检查包括生命体征检测，也不需要进行血液等常规检查，通过询问病史即可达到筛查的目的。

 

 

 

02儿童是否早产儿或低出生体重儿?      

 

评估建议：早产儿出生体重<2000g，暂缓接种乙肝疫苗，待体重≥2000g，生命体征稳定，再接种。如果母亲HBsAg阳性，无需考虑早产和出生体重，若生命体征稳定均要接种乙肝疫苗，同时在不同部位肌肉注射乙肝免疫球蛋白，该早产儿或低出生体重儿满1月龄后，再按0、1、6月程序完成3剂次乙肝疫苗接种。早产儿胎龄＞31周，临床稳定时可以接种卡介苗，≤31周的早产儿，临床情况稳定时可在出院前接种。无论是否早产儿或低出生体重儿，新生儿期以后按照出生后实际月龄正常接种。

 

 

 

03新生儿及婴儿有无黄疸？

 

评估建议：新生儿黄疸患儿生命体征平稳，可正常接种乙肝疫苗和卡介苗。新生儿期以后母乳性黄疸和单纯间接胆红素增高婴儿，健康状况良好，可按免疫程序接种疫苗，不能仅依据经皮胆红素增高作为禁忌证。新生儿期以后明显的病理性黄疸患儿，暂缓接种，建议转诊到专科医生。

 

 

 

04儿童最近28天内是否接种过疫苗？      

 

评估建议：如果最近28天内接种过注射类减毒活疫苗（卡介苗、乙脑减毒活疫苗、水痘减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗、麻腮风联合减毒疫苗和麻风减毒疫苗等），再次注射减毒活疫苗时，须等到间隔28天以上才可再次按程序注射。注射灭活疫苗（乙肝疫苗、脊灰灭活疫苗、流感灭活疫苗等）和口服减毒活疫苗（脊髓灰质炎减毒活疫苗、轮状病毒减毒活疫苗）不受时间间隔限制。

 

 

 

05儿童是否正在患急性疾病?      

 

评估建议：轻度的呼吸道感染、腹泻病等不伴有发热，不影响接种的效果和安全性，发热儿童建议体温正常3天以后再接种。中重度急性疾病者，在疾病稳定期或恢复期再进行接种。

 

 

 

06儿童是否正在使用常用药物？

 

评估建议：正在口服感冒、止咳、止喘、治疗腹泻病等药物，使用抗菌药物等，均不是接种的禁忌证。过去48小时内使用过抗流感药物，避免接种流感减毒活疫苗。过去24小时内使用过阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦等抗疱疹病毒药物，避免接种水痘减毒活疫苗。使用阿司匹林者，谨慎接种水痘减毒活疫苗。

 

 

 

07儿童是否患过敏性疾病？

 

评估建议：儿童患湿疹（包括特应性皮炎）、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性哮喘及食物过敏，均可以按程序接种。除了对鸡蛋严重过敏者避免接种黄热病疫苗以外，对非疫苗成分如食物（牛奶、鸡蛋、花生等）、尘螨、花粉、霉菌、动物皮毛等致敏或过敏，按照程序正常接种。正在口服抗过敏性药物如抗组胺药物、孟鲁斯特、酮替芬等也不影响接种的效果。接受过敏原特异性免疫治疗（脱敏治疗）及抗IgE单克隆抗体治疗期间，不影响正常接种。湿疹患儿接种时要避开皮肤有病变的部位。

 

对已知对疫苗中的某种成分（明胶、新霉素、链霉素、庆大霉素、多黏菌素B、乳胶等）发生严重过敏反应者，避免接种含该成分的疫苗。

 

 

 

08儿童既往接种疫苗是否发生过严重反应?      

 

评估建议：如果既往接种疫苗后出现持续不超过48小时的发热，或（和）注射部位红肿疼痛，不影响以后接种。如果既往接种疫苗后出现严重过敏反应，如出现血管神经性水肿、呼吸道症状（如呼吸困难、喘息/支气管痉挛、喉鸣、低氧血症）、血压下降或伴终末器官功能不全（循环衰竭、晕厥、尿便失禁)，或需要使用肾上腺素抢救治疗者，禁忌再次接种同一种疫苗。

 

 

 

09儿童近期患过传染病或与传染病病人有接触史？      

 

评估建议：如果有，不影响常规接种。

 

 

 

10家庭中有孕妇，儿童能不能接种疫苗？        

 

评估建议：如果有，不影响常规接种。

 

 

 

11儿童是否患慢性肺、心、肾、血液或代谢性疾病等？        

 

评估建议：儿童患有哮喘、慢性咳嗽、先天性心脏病、肾病综合征、肾炎、肾功能不全、贫血、糖尿病、营养不良等，更容易患感染性疾病，病情稳定或处于缓解期，均应该常规接种各类疫苗。有肛周脓肿儿童也应该常规接种各类疫苗。既往有血小板减少或血小板减少性紫癜病史，谨慎接种含麻疹或风疹疫苗（麻腮风、麻疹、麻腮或麻风疫苗）。婴儿期有肠套叠病史，禁忌口服轮状病毒减毒活疫苗。

 

儿童患先天性脾脏缺如或做过脾切除者，可以按程序接种，这些儿童容易发生荚膜细菌如肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和b型流感嗜血杆菌感染，应该积极接种这类疫苗。

 

 

 

12儿童是否患惊厥、癲痫、脑炎、脑病等中枢神经系统疾病？      

 

评估建议：患惊厥、癲痫、脑炎或脑病者，在疾病稳定期或恢复期可以进行接种。发育迟缓/智力障碍及脑瘫患儿可以按程序接种疫苗。如果既往接种含百白破疫苗以后7天内，发生不明原因脑病，禁忌再次接种含百日咳的疫苗。如果既往接种含破伤风类毒素疫苗或流感疫苗以后6周内，发生格林-巴利综合征，谨慎再次接种含破伤风类毒素的疫苗和流感疫苗。

 

 

 

13儿童近期是否使用过静脉注射免疫球蛋白或接受过输血或血液制品？        

 

评估建议：使用静脉注射免疫球蛋白或接受过输血或血液制品，可能会影响一些减毒活疫苗，如麻疹减毒疫苗、水痘减毒活疫苗、麻腮风联合减毒疫苗、麻腮风及水痘联合减毒疫苗的接种效果，影响的程度与使用剂量有关，建议停药8个月以后再接种。

 

 

 

14儿童是否正在使用糖皮质激素（泼尼松、地塞米松、甲基强的松龙等）?      

 

评估建议：应用糖皮质激素可以产生免疫抑制，影响疫苗效果，增加减毒活疫苗的感染风险，其作用取决于使用剂量和途径。局部使用糖皮质激素（皮肤外涂、吸入、喷鼻、滴眼等）不影响接种。低剂量和中剂量使用全身糖皮质激素，治疗期间可以接种疫苗。每日或隔日大剂量（泼尼松或等效激素≥20mg/d，或≥2mg/kg/d）使用者，如果疗程在14天以内，应该在疗程完成2周以后再接种；如果疗程≥14天，则应该在疗程完成4周以后再接种。

 

 

 

15儿童是否正在使用糖皮质激素以外的其他免疫抑制药物？ 

 

评估建议：接受糖皮质激素以外的其他免疫抑制药物（如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司、来氟米特、吗替麦考酚酯等）治疗者，减毒活疫苗暂缓接种，但可以接种灭活疫苗和其他疫苗。建议转诊到免疫专科医生。

 

 

 

16儿童或其兄弟姐妹或父母是否患原发性免疫缺陷病？    

 

评估建议：提示原发性免疫缺陷病的线索有反复、顽固的感染，深部脓肿，真菌感染，外周血液常规明显异常，免疫球蛋白IgG、IgA的降低，IgM、IgE的明显增高，家族中有类似病人等，对于这部分儿童建议转免疫专科医生进行诊断。如果可疑或确定诊断，原则上不能接种减毒活疫苗，灭活疫苗和其他疫苗可以接种。不同的免疫缺陷病接种的疫苗指征不同，建议转诊到免疫专科医生。

 

 

 

17儿童或其兄弟姐妹或父母是否患人类免疫缺陷病毒（HIV）感染?    

 

评估建议：如果是，原则上不能接种减毒活疫苗，灭活疫苗和其他疫苗可以接种。HIV感染病人有特定的接种程序，需要依据免疫抑制的状态而定，建议转诊到专科医生。HIV感染母亲所生儿童的预防接种，按照2016年《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明》执行。

 

 

 

18儿童是否正在使用生物制剂？

 

评估建议：使用抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂（阿达木单抗、英夫利昔单抗、依那西普等），或抗B淋巴细胞单抗（如利妥昔单抗）等抑制免疫反应的生物制剂，建议转诊到专科医生。

 

 

 

19儿童是否患白血病或肿瘤？

 

评估建议：患白血病、肿瘤，接受抗肿瘤化疗、放疗期间，暂缓接种各种疫苗。何时恢复接种，建议转诊到血液肿瘤专科医生。

 

 

 

20儿童是否接受过造血干细胞移植和实体器官移植?        

 

评估建议：造血干细胞移植和实体器官移植以后根据免疫功能恢复情况，决定何时接种或重复接种，建议转诊到相关专业医生。

 

 

 

 

总结

 

总之，预防接种的安全性和效果取决于疫苗的种类和机体两个方面。疫苗分为减毒活疫苗、灭活疫苗和成分疫苗。

减毒活疫苗包括卡介苗（BCG）、脊灰减毒活疫苗（OPV）、麻疹减毒疫苗、水痘减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗（MMR）、麻腮风及水痘联合减毒活疫苗（MMRV）、流感减毒活疫苗（LAIV）、甲肝减毒活疫苗、乙脑减毒活疫苗和轮状病毒减毒活疫苗等；灭活疫苗和成分疫苗包括乙肝疫苗、脊灰灭活疫苗（IPV）、百白破联合疫苗（DTaP）、流感灭活疫苗（IIV）、甲肝灭活疫苗、EV71灭活疫苗、肺炎链球菌疫苗（PCV/PPV）、b型流感嗜血杆菌结合疫苗（Hib）、乙脑灭活疫苗和脑膜炎球菌多糖疫苗等。

总体上，原发性免疫缺陷病和HIV感染儿童，禁忌接种减毒活疫苗，继发性免疫功能低下（血液系统和实体肿瘤、接受化疗放疗或移植、使用大剂糖皮质激素）儿童，应该暂缓接种减毒活疫苗；使用静脉注射免疫球蛋白或血液制品的儿童，可能影响麻疹和风疹疫苗的效果，也要暂缓接种；而灭活疫苗和成分疫苗在以上儿童接种是安全的。急性疾病、发热和慢性病，应该到疾病恢复或稳定以后再接种；除非对疫苗中的成分（新霉素、链霉素、明胶）严重过敏或对接种过的疫苗发生过严重过敏反应，否则过敏体质和患过敏性疾病不是疫苗接种的禁忌证；对鸡蛋过敏也不是接种流感疫苗和麻腮风疫苗的禁忌证