概述

宫内生长受限（IUGR）又称为胎儿生长受限（FGR）指胎儿宫内发育异常，是孕期严重影响胎儿健康的一类疾病，也是世界范围内围产儿死亡第二大因素，仅次于早产。胎儿生长受限是指胎儿无法实现其遗传决定的潜在生长的情况，在估计胎儿体重低于第10百分位并伴有胎盘功能受损的超声证据前提下，通常会认为出现了IUGR。

子宫胎盘功能不全是IUGR最常见的原因（详细病因见图1），与母体血管灌注不良有关，其特征是胎盘大小缩小、多灶性梗死、出血和螺旋动脉病变。与子宫内生长正常的婴儿相比，IUGR胎儿出生后围产期各类疾病的发病率和死亡率显著增加，研究报告指出子宫内胎盘功能不全的胎儿死产风险可增加5-10倍。另外宫内发育迟缓可导致其他后续疾病的概率升高，包括糖尿病和心血管疾病，并影响精神认知、社会情感和行为领域。

（图片来源于参考文献）

临床上大部分IUGR病例在出生前不能被早期确诊，尽管大多数新生儿出生时为小于胎龄儿（SGA；出生体重<孕龄的第10百分位），在体重上和遗传表现上都相对较“小”，但母体并没有没有任何胎盘功能受损的影像学依据，根据推测SGA的很大一部分应该与未能诊断的宫内发育迟缓有关。统计学报告数据显示，大约一半的足月死胎是SGA新生儿，大多数可能是未确诊的IUGR，即便是存活的SGA患儿，其也容易发生包括低血糖、高胆红素血症、低体温、脑出血、坏死性小肠及结肠炎、癫痫、败血症、呼吸窘迫综合征等严重并发症。

检测 

几十年来，IUGR的早期检测和诊断一直是产科的热点课题。在20世纪末，除了在怀孕期间连续测量宫底高度以检测IUGR之外，通常在妊娠晚期（大约30-34周）进行超声检查。然而，随机临床试验和荟萃分析表明两种方法的可预测性不高，总检出率约为32.5%。

从近年的研究数据分析看，妊娠晚期超声检查（约35-37周）结合多普勒超声检查（子宫动脉、大脑中动脉和胎儿脐动脉）将显著提高IUGR的检测和诊断（61.4%对32.5%）。此外，使用生化标记物（胎盘生长因子和可溶性FMS样酪氨酸激酶-1）可用于检测早期子宫胎盘功能不全，并对无法进行妊娠晚期超声检查的高危孕妇进行监测。这些新的研究进展可为检测胎盘是否健康提供依据，可准确识别子宫胎盘功能不全的严重程度，有助于更好地了解胎儿发育状况。

结合体格检查、彩色超声和生物化学标记物检测的早期妊娠筛查试验，目前一般用于存在严重先兆子痫的患者，子痫的原因可能与更深层次的胎盘疾病或者子宫胎盘功能不全有关。通过这种筛查统计，发现了先兆子痫和IUGR病例的一系列相关性，但因为这种筛查并不是专门针对IUGR的早期识别，故在以后的临床上建议妇产科医生可以将这种筛查方式进行推广，能有效的提高IUGR的早期识别率，降低围产儿的患病和病死率。目前对早期胎盘生长发育的一系列新研究可能有助于IUGR的早期识别，如胎盘三维超声检查及三维能量多普勒血管造影，均可以改善妊娠前三个月IUGR的筛查准确率。

综上所述，利用这些新的检查手段，结合孕晚期超声检查和母体生物标记物检测方法，可能使IUGR的二级预防成为可能。 

治疗 

尽管诊断为IUGR的晚期妊娠管理似乎仅限于确定最佳分娩时间，但越来越多的科学证据表明，对于胎盘介导相关严重并发症，可以在妊娠早期（前三个月）就被发现，其中很大一部分可以通过妊娠早期使用阿司匹林来进行预防性治疗，建议12-18开始使用，但最新的研究证明，在妊娠16周之前就开始使用阿司匹林，对于有先兆子痫的高危孕妇来说，IUGR的几率可更为显著的降低，目前临床上建议作为IUGR一级预防用药。

在过去的IUGR临床治疗上，我们手段相对单一，往往是通过肝素、低分子肝素和枸橼酸西地那非等药物，为诊断为IUGR的妇女提供了治疗和改善子宫胎盘功能不全的治疗方案，但最近的随机临床试验和荟萃分析表明，在该病的发展阶段，这些治疗没有明显改善作用，甚至还可能出现严重的药物副作用，如消化道出血等。

近年来有小样本量的体外、体内研究和动物实验结果显示，一氧化氮供体、N-乙酰半胱氨酸补充物、褪黑激素、硫化氢供体、他汀类药物和质子泵抑制剂对产妇血压、子宫动脉搏动指数和血管生成因子有潜在的有益影响。然而，这些方法都没有在改善IUGR中提供足够的证据，因此目前尚达不到Ⅰ级推荐标准，临床应用需要谨慎对待。

近年来，国内外研究中心，将未来的研究方向定为以子宫、胎盘血液循环为治疗靶点，采用新的治疗方法来治疗或提前预防IUGR，如母体血管内皮生长因子及血管生成基因治疗、纳米颗粒治疗和microRNAs分子治疗，这些治疗方案将药物精准传递到子宫动脉内皮细胞或从基因层面对血管异常进行治疗，理论上效果会相对更好。

分娩

IUGR孕妇的分娩时机选择和分娩时用药有如下推荐：

• 生长受限胎儿的最佳分娩时间取决于生长受限的潜在病因（病因明确的情况下）、估计的孕周和其他临床表现，如产前胎儿胎心监测、双顶径、头围、腹围、股骨长度等。

• 如果预计在妊娠336/7周之前分娩，推荐在产前应用皮质类固醇，可改善早产儿最终结局。此外，对于怀孕34 0/7周至36 6/7周的孕妇，如果发现7天内有早产风险，且没有接受过产前皮质类固醇治疗的妇女，推荐产前使用皮质类固醇。

• 对于妊娠32周前分娩的病例，应考虑使用硫酸镁来保护胎儿和新生儿的神经系统。

• 胎儿生长受限本身并不是剖腹产的指征，如条件允许可采取顺产分娩。

• 预防胎儿生长受限的营养和饮食补充策略是无效的，不推荐在分娩前使用。

综上所述，目前对于IUGR的治疗，可选的方案是相对有限的，对于预防和治疗IUGR应尽早进行筛查，如果在中晚期才发现，则应注意阿司匹林的小剂量干预和类固醇硫酸镁的应用，可在一定程度上改善胎儿的预后。

参考文献：

[1]、ACOG Fetal Growth Restriction.Obstet Gynecol . 2021 Feb 1;137(2):e16-e28.

[2]、JAMA Pediatr. 2020;174(8):749-750. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1106

京东健康互联网医院医学中心 

作者简介：陈冰，南京医科大学，硕士研究生，妇产科专业，对妇产科常见疾病如妊娠剧吐、先兆子痫、胎盘前置、胎盘植入、疤痕妊娠等有丰富的临床经验及深入病理学研究，发表相关论文4篇。