在碘充足地区，可触及的甲状腺结节的患病率为5%(女性)和1%(男性)，在地方性甲状腺肿流行区域的患病率可达25%。在普通人群中，通过超声偶然发现甲状腺结节的患病率达20-76%。符合美国甲状腺协会和美国超声学院制定的超声特征和结节大小标准，患者可考虑接受细针穿刺活检。根据细胞学分型，患者的管理方案包括随访、再次穿刺活检、分子学诊断、甲状腺叶切除、或甲状腺全切术。

 

在组织学检查中最常见的良性甲状腺结节是增生性结节，最常见的甲状腺良性肿瘤是滤泡性腺瘤。最常见的甲状腺癌是分化型甲状腺癌（包括乳头状甲状腺癌与滤泡状甲状腺癌），构成了甲状腺癌病例的90%。间叶性甲状腺癌仅占1-5%，甲状腺未分化癌占1.3-9.8%，两者比例都要远低于分化型甲状腺癌。来源于上皮的典型甲状腺肿瘤的诊断、风险分级、治疗和随访指南都非常明确，但间叶源性甲状腺肿瘤相关指南尚未形成。下文总结了甲状腺间叶性肿瘤现有的医学证据、临床表现、诊断过程、治疗方式和临床结局，希望能给大家一些指导。

 

临床特征

大部分甲状腺间叶性肿瘤发生在 40-70岁，从整体来讲，年龄范围很广，从出生7个月到97岁都有报道，一部分甲状腺间叶性肿瘤（包括副神经节瘤，腺脂肪瘤，平滑肌瘤，神经鞘瘤，恶性周围神经鞘肿瘤，颗粒状细胞瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化多形性肉瘤和癌肉瘤）更常见于女性，一部分在男性中更常见(横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤和Ewing家族性肉瘤)，其余肿瘤没有明显的性别差异。

 

尚未发现家族病史和甲状腺间叶性肿瘤的关联。有报道放射暴露可增加脂肪肉瘤、血管肉瘤和纤维肉瘤的风险；血管肉瘤与乙烯基氯化物/二氧化钍暴露史相关；卡波西肉瘤在HIV感染患者中易见，但其在HIV阴性患者中也有报道。

 

甲状腺间叶性肿瘤 最常见的临床表现是进行性增大的颈部肿块，常伴压迫症状，如吞咽困难，球状感觉，或声音嘶哑。与肿瘤快速增长相并行的是体重减轻。肿瘤大小不一，大多数甲状腺间叶性肿瘤的直径为5-6cm。有报道一些间叶瘤（比如腺脂肪瘤和血管瘤）可长到20cm以上。大多数甲状腺间叶性瘤患者临床上甲状腺功能正常。

 

影像学特征

甲状腺肉瘤在影像学检查（超声、CT、MRI）中的表现和其他常见甲状腺结节类似。1997年到2013年一个德国医学中心进行治疗的患者中，纳入8849例各种甲状腺疾病病例进入队列，其中，甲状腺肉瘤占所有患者的0.1%， 90%甲状腺肉瘤的超声显示不均匀的低回声到高回声病变，其中80%的肿瘤边界模糊。在CT扫描中，肿瘤呈低密度；在MRI中，肿瘤在 T2加权图像上显示不均匀的信号增加，在T1加权图像上信号减弱，伴不均匀的增强。

 

治疗和预后

良性的甲状腺间叶性肿瘤(腺脂肪瘤，平滑肌瘤，良性周围神经鞘肿瘤，血管瘤)预后较好，经半甲状腺切除术或全甲状腺切除术后可治愈，未见术后复发的报道。甲状腺副神经节瘤在30%的病例中表现为局部侵袭性疾病，很少出现肝部和腹膜转移。研究显示，局部侵袭性疾病接受手术后都被治愈，未出现复发，仅有一例患者有基因变异，在甲状腺手术12年后出现局部复发。大部分孤立性纤维瘤是良性的，可以通过手术治愈，仅有2位患者报道有转移。几乎所有研究也显示甲状腺颗粒状细胞肿瘤为良性，仅有一例患者表现为局部进展，最终通过手术治愈。

 

谈到恶性的甲状腺间叶性肿瘤，治疗和预后就变得复杂了。根据Surov等研究者进行的系统综述，70.4%的恶性甲状腺间叶性肿瘤局限在甲状腺内，没有近处或远处转移。该研究还显示，70%的未分化型多形性肉瘤和57%的脂肪肉瘤会出现气管和食管浸润。纤维肉瘤(12%)和上皮样血管内皮瘤(10.5%)常见淋巴结转移；平滑肌肉瘤(20%) 、骨肉瘤(16.7%)和血管肉瘤(15.4%)常见远处转移。

 

现有的治疗和随访研究中, 手术是75例(52.8%)患者的唯一治疗方案，53例患者(37.3%)采用了手术联合放化疗。观察时间为0.5个月到120个月，这段时间内，45位(31.7%)患者存活，73位(51.7%)患者死亡。

 

一些甲状腺恶性血管种瘤的病例报告显示辅助放疗效果非常好，一项研究显示放疗（通常联合雷佐生）后，92%患者达到了局部控制。 阿霉素、异环磷酰胺、表阿霉素和紫杉类药物是甲状腺恶性血管肿瘤的常用化疗药物，可用于新辅助或者辅助治疗。

 

恶性甲状腺间叶性肿瘤的其他治疗方案包括：阿霉素、异环磷酰胺联合放疗用于脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤；顺铂和阿霉素治疗骨肉瘤；辅助治疗或新辅助治疗使用环磷酰胺、异环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、足叶乙甙（加或不加放疗）用于Ewing肉瘤。脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、Ewing肉瘤预后较好，而恶性周围神经鞘膜肿瘤、恶性血管肿瘤、平滑肌肉瘤、未分化多形性肉瘤等预后较差。

 

诊断和管理的指导

甲状腺间叶性肿瘤结节的初步评估应该基于美国甲状腺协会指南中关于超声和穿刺活检的推荐。除了 甲状腺功能和自身免疫性抗体检查作为手术前的常规检查，还应该评估血清中的 降钙素，还可以通过CT和MRI等影像学方法评估远处转移和疾病负担。如果形态学不是典型的髓样甲状腺肿瘤，为了评估降钙素和癌胚抗原，应该将细胞学样本染色。根据超声显示的损伤特征、症状类型和患者年龄，可以考虑再次进行超声和穿刺活检。如果细胞学样本显示有丰富的淋巴细胞，应该用流式细胞术排除是否为甲状腺淋巴瘤，尤其 应该排除桥本式甲状腺炎。

 

基因检测应该用于所有甲状腺副神经瘤的患者。最有效的方法是检测这些基因有没有删失或者重复：SDHB, SDHC, SDHD, SDHAF2, SDHA, VHL, TMEM127。

 

如果考虑恶性甲状腺间叶性肿瘤，可以进一步做影像学检查如CT或MRI，评估是否有潜在的转移，也可以发现是否有甲状腺外的原发病灶。临床医生需要重视的是，远处转移来的恶性甲状腺间叶性肿瘤比原发肿瘤更为常见。

 

管理恶性甲状腺间叶性肿瘤需要多学科合作，有肿瘤科医生、外科医生、内分泌科医生、病理科医生、放射科医生参与。目前尚没有恶性甲状腺间叶性肿瘤的标准治疗方法，因为该类疾病实在太稀少了。通常建议手术切除甲状腺，但由于该肿瘤血管丰富，在术中或术后可能出现致命的出血风险。化疗和辅助放疗也需要按实际情况予以考虑。目前有很多针对血管瘤和肉瘤的靶向疗法正在临床试验中。

 

参考文献：

Lancet Oncol 2020; 21: e528–37

 

京东健康互联网医院医学中心

作者:思宇，香港大学公共卫生硕士，现在三甲医院担任科研助理，2020年被佛罗里达大学流行病学博士项目录取。