儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南
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张春旭
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文章 细说甲状腺结节诊断的《杏林秘籍》
近年来，我国甲状腺结节已成为疾病界的“大户人家”，在这样的情况下，正确评估和鉴别结节的良恶性，对有效避免误诊误治、减少不必要的手术切除，为患者提供规范、有效、个性化的诊治和随访方案有着重要意义。接下来，我科雷建勇博士为大家细说一下“甲状腺结节的鉴别诊断”吧。 图片 甲状腺结节有哪些检测方式？ 对于有明确或可疑甲状腺结节的患者，彩超筛查甲状腺及颈部淋巴结应该被常规推荐。 FNAC（细针穿刺细胞学检查）是评估甲状腺结节性质的重要选择之一。 哪种甲状腺结节需要进行细针穿刺活检？ 以下情况细针穿刺活检应该被常规推荐： ①结节彩超高度恶性，且直径≥1cm ②结节中度可疑恶性，且直径≥1cm ③结节低度可疑恶性，且直径≥1.5cm 以下情况细针穿刺活检可被推荐： (D) 结节极低可疑恶性，且直径≥2cm（观察也可） 以下情况不推荐细针穿刺活检： (E) 结节不满足以上条件 (F) 结节纯囊性 通过细胞学证实是恶性结节怎么办？ 如果细针穿刺证实是恶性的，则应该通过手术积极治疗，不过以下特殊情况除外： 低风险（微小乳头状癌,无高危因素） 有合并疾病，不利于手术 病人预期寿命很短：合并其它系统严重疾病 病人合并其它疾病，需要优先解决的 甲状腺多结节如何评估其恶性？ ①对于有多个>1cm的病灶，每个病灶都应当独立评估，因为每个>1cm的病灶都是恶性的危险因素，因此，多病灶需要细针穿刺； ②当有多个病灶直径>1cm,细针穿刺 应该优先用在超声最可疑的及直径最大的； ③如果没有任何一个结节是可疑的，且多次超声均提示低度或极低度恶性可能，那么穿刺直径>2cm最大结节或选择密切观察都是合理的； 通过细针穿刺发现是良性结节，应该如何进行首次随访？ 由于FNAC的假阴率较低，相比较于肿瘤的生长，结节的彩超特征更能避免乳头状甲状腺癌的漏诊，因此，FNAC良性的结节随访主要取决于彩超的分层而非生长速度： ①结节是超声高度恶性：12个月内的重新穿刺； ②结节是超声低度或中度恶性，12-24月内重新穿刺，满足如下之一的，可考虑重复穿刺：2个维度增加20%且至少2mm，体积增加50%，或者出现了新的彩超影像学特点 ③结节是超声极低恶性，包括海绵状结节，随访超声及结节生长指标来衡量重复FNAC是不建议的，即时要做，也要>24个月； 不需要进行细针穿刺的结节应该怎么进行随访？ 这个还是要根据彩超情况进行分级： ①结节彩超高度可疑的特征：6-12月内再次彩超 ②结节彩超中度或低度恶性，12-24月再次彩超 ③对于甲状腺结节>1cm，彩超提示极低恶性（海绵状或纯囊性），建议复查彩超时间>24月 ④对于甲状腺结节4cm，或有压迫或梗阻症状，或有其它临床考虑的情况下，可考虑手术； ②FNA穿刺考虑为良性的结节，在持续长大，应该持续监测。大多数无症状的病灶生长不会太多，因此可不用干预； 对于纯囊性的良性结节，考虑有压迫或美容需要，可考虑给予手术切除或注射酒精，无症状的囊性结节应该谨慎随访； 目前尚无证据提示对穿刺为良性的结节使用TSH抑制治疗来控制结节的生长。 对于有家族性的分化型甲状腺癌患者进行筛查有何作用？ 分化型甲癌（DTC）患者亲属进行筛查，能提前诊断DTC，但由于没有证据表明筛查能显著降低DTC的发生率及死亡率，因此并不推荐使用也并不反对使用高分辨率彩超。 怀孕期间发现甲状腺结节要不要进行细针穿刺呢？ ①怀孕期间，甲状腺结节穿刺的应该是对甲功正常或低下的孕妇； ②对于孕程大于16周孕妇伴有TSH抑制水平（降低），细针穿刺应该在妊娠及哺乳期结束以后。到那时，若TSH仍较低，用放射核素扫描评估结节功能。 孕妇经细针穿刺发现是恶性结节或无法确诊该如何处理呢？ 孕早期发现的分化型甲癌建议彩超密切观察；如果有明显的长大（24-26周前），或彩超有淋巴结转移，应考虑手术。但是，如果病灶在孕中期保持稳定，或在孕期后半程才发现，手术应待分娩后再进行。
张春旭
住院医师
北京京都儿童医院
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文章 食物含碘量一览表
第一栏 1.裙带菜(干)(15878μg) 2.紫菜(干)(4323μg) 3.海带(鲜)(923μg) 4.鸡精(766.5μg) 5.海虹(346μg) 6.虾皮(264.5μg) 7.虾酱(166.6μg) 8.虾米(82.5μg) 9.可乐(68.4μg) 10.叉烧肉(57.4μg) 第二栏 11.豆腐干(46.2μg) 12.开心果(37.9μg) 13.鹌鹑蛋(37.6μg) 14.火鸡腿(33.6μg) 15.牛肉辣瓣酱(32.5μg) 16.鸡蛋(27.2μg) 17.牛腱子肉(24.5μg) 18.菠菜(24μg) 19.黄酱(19.8μg) 20.羊肝(19.1μg) 第三栏 21.柳松茸(17.1 μg) 22.雏鸽(16.3μg) 23.金枪鱼(14 μg) 24.墨鱼(13.9 μg) 25.花椒粉(13.7 μg) 26.鸡肉(12.4μg) 27.松子仁(12.3 μg) 28.炒南瓜子(11 μg) 29.鱼翅(干)(10.9μg) 30.核桃(10.4 μg) 第四栏 31.瘦牛肉(10.4 μg) 32.小白菜(10 μg) 33.大豆(9.7 μg) 34.甜面酱(9.6 μg) 35.青椒(9.6 μg) 36.杏仁(8.4μg) 37.方便面(8.4μg) 38.杏仁（炒）(8.4 μg) 39.甜杏仁(8.4 μg) 40.胡椒粉(8.2 μg) 第五栏 41.白胡椒(8.2 μg) 42.赤小豆(7.8 μg) 43.冻豆腐(7.7 μg) 44.平鱼(7.7 μg) 45.羊肉(瘦)(7.7μg) 46.羊前腿肉(7.7 μg) 47.松花鸭蛋(6.8 μg) 48.黑鱼(6.5 μg) 49.青鱼(6.5 μg) 50.柿子(6.3μg) 第六栏 51.小黄鱼(5.8 μg) 52.榴莲(5.6μg) 53.带鱼(5.5μg) 54.午餐肉(5.4μg) 55.杏仁露(5.3μg) 56.橘子(5.3 μg) 57.油皮(5 μg) 58.鸭蛋(5μg) 59.芸豆(4.7 μg) 60.鲤鱼(4.7 μg) 第七栏 61.榛子仁（炒）(4.4μg) 62.羊肉(后腿)(4.1 μg) 63.菠萝(4.1 μg) 64.鸡粉(3.9μg) 65.八宝菜(3.8μg) 66.糯米(紫)(3.8μg) 67.小米(3.7 μg) 68.火腿(3.6μg) 69.野鸡(3.5 μg) 70.鲅鱼(3.5μg) 第八栏 71.小麦面粉(2.9 μg) 72.老抽(2.9μg) 73.小麦富强粉(2.9μg) 74.花生仁（生）(2.7μg) 75.番茄(2.5μg) 76.香蕉(2.5μg) 77.白酱油(2.4 μg) 78.酱油(2.4μg) 79.莲藕(2.4 μg) 80.稻米(2.3μg) 第九栏 81.猪肉(瘦)(1.7μg) 82.香菜(1.5μg) 83.鹿肉(1.5 μg) 84.乳黄瓜(1.3μg) 85.鸡肝(1.3μg） 86.白皮洋葱(1.2μg) 87.土豆(1.2μg) 88.酱牛肉(1.2μg) 89.茄子 (1.1 μg) 90.山竹(1.1μg) 第十栏 91.豌豆(0.9μg) 92.酸奶(0.9μg) 93.橙子(0.9μg) 94.平菇(0.8μg) 95.四棱豆(0.7μg) 96.梨(0.7μg) 97.芹菜(0.7μg) 98.生抽(0.6μg) 99.牛里脊肉(0.5 μg) 100.西葫芦(0.4μg）
张春旭
住院医师
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文章 甲状腺超声诊断进展
近几年甲状腺疾病的患病率，在全世界范围内都迅速攀升。甲状腺疾病的发病率，随着年龄的增加而增加，中年以后，很多人都会涉及到甲状腺的问题。在中国癌症数据库里，女性甲状腺癌，已经成为第一位的肿瘤高发病率疾病。甲状腺癌的发病年龄也提前了，不仅见于中青年和老年，青少年甲状腺癌也成为一个特别值得关注的问题。青少年甲状腺癌，一开始发现就会比较重，淋巴结转移以及肺转移都会比成人要严重一些。因此，从流行病学特点和高发病率来说，我们其实是不得不重视这个疾病。 甲状腺的超声检查，一般包括诊断和治疗两部分。 在诊断方面，日常使用的包括灰阶超声、彩色多普勒，还有一些新的技术，像弹性成像超声造影等，在一些大一点的医院，也已经变成常规诊断手段。在治疗方面，超声也发挥着作用，比如这两年风起云涌的射频消融微创治疗等。在分子影像、精准诊断、精准治疗方面，超声也参与其中。在讨论进展时，主要会涉及到超声造影、弹性成像、三维成像及计算机辅助诊断，这些新进展，涉及到甲状腺超声诊断治疗的方方面面。 在甲状腺结节的评估方面，最核心的一个内容是TIRADS分级，新技术会帮助我们进行TIRADS分级，以及是否是FNA（细针穿刺）的适应症。最开始进行FNA适应症评估的时候，用的是常规超声，灰阶或者彩色多普勒，如果用了超声造影、弹性成像以及计算机辅助诊断等，这些日益普及的新技术，可能对FNA的选择发生影响。比如，临床常见的结节纤维化，有一种结节叫木乃伊结节，单纯用旧TIRADS分级的话，会定到4C或者5这样非常高的级别，会需要做FNA或者根治性治疗。但如果使用新技术像超声造影（其实也不是特别新了，发展到现在已经接近20年的时间了）来看木乃伊结节，可能就完全是一个无增强的，TIRADS分级一下子降到三级以下，完全不需要治疗。 因此，这些新技术渗透到了长期诊断工作中，在FNA适应症以及患者预后判断中，都发挥着重要的作用。 在治疗方面，甲状腺结节的传统的经典的治疗方法包括三大类：手术、激素治疗和131碘治疗。现在，接受消融治疗的病人越来越多，在消融治疗的操作过程中，以及消融治疗后的评估都离不开超声。另外，还有一个叫作“积极观察”，英文叫active surveillance，也算一个治疗方法，是在2015年美国甲状腺学会(ATA)指南里特别提出的，对于一些低微的结节，可以采取积极的观察。超声是“积极观察”的最重要的方法，可以评估结节的大小、位置、风险有没有改变。另外，超声在靶向治疗和基因治疗中也发挥作用，比如取材判断、治疗后的效果评估等。 虽然超声应用于甲状腺诊断，是始于上个世纪70年代，至今时间并不是特别长，但发展非常迅猛，以至于到现在我们几乎离开超声就无法看甲状腺了。在甲状腺结节方面，FNA也是开始于上个世纪国外的外科医生，但在国内是在21世纪初的协和医院开始的。在21世纪初发生了很多事情，包括超声造影的引入。超声检查可以告诉我们结节是纯囊性的、囊实性的还是实性的，是靠近后方被膜还是前方被膜，有没有恶性的风险等等。选择FNA，可以同时选择淋巴结。如果病人有原发病灶，也有淋巴结问题，我们一定要穿刺他的淋巴结。 到了2013年，意大利的BRACCO公司把它的造影剂引入中国，通过中国CFDA的认证，从此打开甲状腺超声成像的一个新的历程，就是超声造影。灰阶超声和彩色多普勒，能看到和波长有关系，都只有零点几毫米，彩色多普勒受血管管径的限制，显示的图像也是以毫米计算。超声造影技术，一般是2-10个微米，一个是毫米级的，一个是微米级的，中间差1000倍，级别完全不一样。但发展并没有停止，超声成像还在向显微镜以及三维成像的方向进展。 我们是2006年开始做的弹性成像。弹性成像是一个深化了的触诊的概念。触诊摸的是质地硬或韧，以及和周围组织的关系，弹性成像告诉我们的是它和周围组织的相对硬度，还可以通过一种剪切波，告诉我们弹性膜量值，就是它质地硬到什么程度。这个功能还是非常重要的。AI诊断开始于2015年，到现在市面上已经有很多产品了，但由于受到收费等各种因素的影响，没有完全铺开。光成像开始于2016年，是应用激光在穿越组织的过程中产生超声波的原理来做成像，也可进行甲状腺功能的评估，就像甲亢目前用131碘的方法评估一样。 对甲状腺结节进行评估的原则，首先是标准化评估。 最早的一篇文章是在1994年的一个日本人KUMA写的，提到良性结节在长期随访（9到11年）中都是安全的，可以不给予药物或者手术处置，除非有明确的临床症状。这里边逻辑非常严谨，也给我们以后所有的甲状腺结节诊疗奠定了最根本的基础，我们需要思考：良性结节，要不要做消融？一个1公分大小的TIRADS分级3的结节，要不要把他干掉？我们在这篇文章里可以找到答案：他没有给予药物，确定是良性的结节，可以不给任何治疗，包括甲状腺消融治疗。所以说，对甲状腺结节进行评估的首先任务就是要区别良性还是恶性，这也是诊疗的最根本的一个基础。 第二条原则是，判断是否低危。甲状腺微小乳头状癌(PTMC)，低危，分化好的，长期随访是安全的，可以采取积极的观察。这是在2015年指南里引起全球争论最大的一个原则。首先，我们要看这个结节是不是低危险的，如果是低危的，是不是两个、三个毫米都要干掉，干掉之前一定要做FNA。其实，我们要去评估家族史，评估大小、侵袭性、部位、被膜和临近器官的关系。假如这些结节只有三个毫米，但侵犯了气管，那么它是高危的，必须进行干预。有淋巴结转移时也不能算低危。如果这个结节上不着天下不着地，离被膜、气管都很遥远，个头又很小，2-3个毫米的，患者又是一个生育期的女性，甲状腺手术切一半或者全切其实就有点过度了。过度和不足，非常需要一个有经验的多学科团队(MDT)来共同做出决策。 第三个任务是，判断以后的临床。影像诊断不一样，我们需要病理或者是细胞学的结果。FNA细针穿刺，要选择性进行。甲状腺结节很多是多发结节，接近30%-50%的人都是多发，肯定不是每个结节都穿一下，病人也不能接受的，费用也太高。一定要进行选择性的FNA，这是一个决策的标准化评估。这经历了一个漫长的历程。 我们最近发了一篇文章，把标准化评估的整个历程，上升到一个理论高度。 第一个阶段，是单一特征的定性分级模式，意思是看到真相，良性只要有这个真相就够了，另一个真相：纵横比大于一，肯定是恶性。但后来我们发现这么武断地去拿一个真相去判断是不对的，那就出来了第二个阶段多特征的联合定性分析模式：假如它是实性低回声，纵横比A级在一起，微钙化OK，肯定是恶性的。当然，这里边也可能还会犯假阳性的错误，但毕竟是往前又迈了一步。我们通过不同的真相组合起来，可能就能得出它的良恶性。后来我们发现定性还是不够的，我们就把不同的真相，给它进行定量化，这样的话可能更科学，更客观，就是多特征的定量分级模式，再然后就进入了临床指南的阶段了。 良性的单一特征，这些特征非常重要，我们只要把特征一一对比，甚至都是AI的，只要以输进去，马上就得出AI诊断，比如恶性风险80%。但是，所有的症状，其实都离不开这些单独的真相。所有的恶性真相都离不开纵横比大于1，低回声，边界模糊，边缘成角毛刺，被膜完整性消失，血流信号杂乱。良性的则是结晶体、海绵样回声，规则完整。不确定的像有钙化。各种各样的钙化并不意味着哪一种指向良性，哪一种指向恶性。彩超多普勒血流丰富，这个时候，它往往指的是滤泡病变这一类的，不是特指腺瘤也不是特指结甲腺瘤样变。 NCCN 2020年的指南里边讲，首先对病人进行TSH的测量。如果患者TSH低，属于亚临床甲低的时候，一定要进行结节的筛查。在TSH升高或降低的时候，也会存在有一定的甲状腺结节，不只是高功能腺瘤，也会存在一些癌变的，但是比例降低了很多。在TSH高的情况下，更有可能筛查出甲状腺癌。在低功能的时候，一定要注意有没有合并甲状腺癌的结节，要做FNA。 ATA和ACR的指南特别强调分高、中、低、极低和良性五个风险级别，每个风险级别给了一个穿刺的cut off径线，这是美国放射协会(ACR)的指南，非常好用，甚至有好多医院直接把这个结构化数据做成系统，把所有的特征输进去，只要按照特征输输完了以后，它自动就出来一个分级。而且ACR还有个重要的特点，就是不管结节大小都能分类。 判断的流程中，第一任务就是一定要识别良性结节，把不需要干预的结节的挑出去，比如良性结节、蜂巢症海绵症、白色骑士结节，另外还有亚急性甲状腺炎结节，这四种类型是不需要干预的，也不需要进行穿刺的。图像非常简单。在看囊性结节的时候，要小心它的囊实性结节的实性部分，一些小的实性部分是恶性的。第二个任务是看它高危部分，就记住这几个特征：微钙化、低回声、实性、纵横比>1、边缘成角、毛刺，五个征象。第三个任务是中间这部分低微的结节，中低微的结节，不具备恶性的征象，又不是良性的，这部分中低危的结节有5%到20%的恶性风险。 往往我们的陷阱，就在这里：实性的低回声结节，形态很规则，边界很清晰，没有边缘成角，也没有纵横比大于1，也没有微钙化。通过标准化的评估，把各种结节按风险分层分到不同的级别，然后再结合指南里的镜限大小再分别进行穿刺，或者进行超声造影。超声造影显示的是微灌注状态的血流信号，如果里边完全就没有血供，肯定就是良性的，无增强。有一个非常重要的增强真相，就是环状增强。大部分的甲状腺结节都是良性的，80%以上都是良性的结节，其实最常见的还是结节性良性肿，往往周边都有一个假包膜，不是腺瘤，腺瘤很少，它们都是假腺瘤样变。假包膜就是形成环状增强的一个最基本的结构改变。良性结节就两种模式：无增强和环状增强。恶性的就是不均匀增强。 弹性成像的原理，是扩大了信息定量化的一个处理。探头加压以后，因为内部的成分不一样，形变就不一样。恶性结节因为硬，就变得不多，软的就变得多，把两个区别出来，就可以了。弹性成像拿过诺贝尔奖，是非常重大的人类的一个突破，最重要的就是看形变。 剪切波的弹性成像，是另外一种弹性成像的方式。超声波是一个纵波，剪切波是一个横波，而且两个波的传播速度不在一个数量级。超声波的传播速度是30米/秒，在人体组织是1540厘米/秒，但横波才5-10米/秒。超声波发射返回，通过距离就可以计算出来在某一点上有某一个囊性结节。横波需要另外一个接收装置，另外的计算。剪切波有个重大突破的，对肝脏成像和肝纤维化的判断方面很重要，超声看看弹性怎么样，纤维化几级，就不用肝穿了。 计算机的辅助诊断，是山雨欲来风满楼！诊断效率可以达到一个高年资主治医或副高医师水平左右，最高能达到80%多的诊断水平，速度快，出结果2秒钟。甲状腺的人工智能（AI），也有人研究，是随着算法的进步而进步的，涉及到了甲状腺的方方面面，传统的技术、新技术包括弹性成像全都有。机器学的是一个完全是没有加工过的、没有选择的数据，天天都在学，不分日夜，所以一定会超过人类。现在已经可以实现完整定位整个结节。
张春旭
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