患者基本信息

• 姓名：王某
• 性别：女
• 年龄（出生年月日）： 45 岁
• 发病时间： 2020.11.17
• 发病节气：小雪
• 首诊时间： 2020.11.17

主诉：

失眠

现症见：

• 主要症状：反复失眠，大便干，纵隔脂肪瘤：频发室早、短阵室速予以射频消融术治疗，进行药物治疗。
• 舌象：舌质淡红苔白。
• 脉象：脉弦细
• 辅助检查：无
• 疾病诊断：失眠
• 证型：肝郁脾虚，气血亏虚，血不养神。（疏肝健脾，补气养血安神）
• 处方名：归脾汤合逍遥散加减。

药物组成及剂量：

• 炒白术 15
• 龙眼肉 10
• 木香 15
• 炙甘草 6
• 茯神 30
• 远志 10
• 酸枣仁 30
• 白芍 15
• 柴胡 15
• 香附 15
• 牡丹皮 15
• 首乌藤 30
• 法半夏 30
• 熟地黄 30
• 合欢皮 30

5 剂，2 日一剂，一日三次。

复诊情况：

• 二诊时间： 2021.02.26
• 二诊内容：上次药后失眠改善，最近劳累出气不畅，痔疮便血，大便头干。

二诊处方：前方去木香、远志、法半夏，加地榆 15g，槐花 15g。

• 炒白术 30
• 龙眼肉 10
• 地榆 15
• 炙甘草 6
• 茯神 30
• 郁李仁 30
• 酸枣仁 30
• 白芍 15
• 柴胡 15
• 香附 15
• 牡丹皮 15
• 首乌藤 30
• 槐花 15
• 熟地黄 30
• 合欢皮 30

5 剂，2 日一剂，一日三次。

分析（按语）：本案患者素体虚弱，气血不足，又因纵隔脂肪瘤手术后思想压力大，焦虑不安，肝气不舒而郁结，故导致失眠。叶天士强调“女子以肝为先天”，气血不足，肝先受累。《普济本事方》言：“人卧魂归于肝，神静而得寐。”女子属阴，以血为本，肝藏血，血养魂，肝血不足，魂不守舍，则出现不寐。气血不足，责之于脾之化源不足，脾虚血亏，心神失养，则舌淡、失眠等症。病在肝、脾、心，故治疏肝健脾，补气养血安神。龙眼肉补其心血，熟地补血，酸枣仁、远志、茯神宁其心神，首乌藤补血安神；白术、炙甘草健脾益气，脾健则气血生化有源；白芍补血疏肝，柴胡、香附、合欢皮疏肝解郁，畅其气机；木香不仅可以疏肝还可调节脾胃气机，法半夏燥湿以助脾运；牡丹皮凉血化瘀治疗痔疮。

二诊因失眠改善明显，因患者有痔疮发作，故加地榆、槐花凉血止血，去法半夏苦燥和木香辛温以防伤津动血。