急性冠脉综合征（ACS）患者的治疗目标主要在于缓解症状和预防并发症，如心肌梗死（MI）复发或死亡。抗血小板治疗是ACS的主要治疗策略，有必要时及时进行血运重建。2016年的美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南中针对双重抗血小板治疗（DAPT）持续时间给出了I类建议，即所有ACS患者均应立即服用阿司匹林，负荷剂量在162-325 mg，之后维持剂量为81mg/d，通常是无限期持续服用。除阿司匹林外，P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）也是I类推荐，该疗法至少应与阿司匹林一起持续至少12个月，这具有大量临床试验的证据基础。

自这些建议发布以来，陆续有随机试验评估了新的抗血小板治疗方案和持续时间方案。本文专门针对未进行过口服抗凝治疗的患者的DAPT展开讨论，总结了有关口服抗血小板药物治疗ACS的最新证据，重点是最近的临床试验及其临床意义。

抗血小板药物治疗的持续时间

有随机临床试验研究了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后DAPT的不同持续时间，以确定最佳治疗持续时间。Bittl等人收集了11项33051例冠心病患者的随机临床试验的数据，这些患者主要接受了新一代药物洗脱支架。与3到6个月的DAPT相比，12个月DAPT的全因死亡率、大出血、心梗和支架血栓风险无差异。与6到12个月的DAPT相比，18到48个月的全因死亡率无差异，但MI发生率和支架血栓风险更低，但同时也增加了大出血的风险。每1000名患者将DAPT持续时间延长至18到48个月，可减少3例支架血栓和6例心梗，但增加5例大出血事件。

2016年ACC/AHA指南给出了I类建议，即 所有接受PCI的ACS患者应接受DAPT治疗，阿司匹林联合氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛，治疗至少12个月。指南还给出了一项IIb类建议：如果患者出血风险高，可考虑在DAPT 6个月后提前终止抗血小板治疗；如果出血风险低，应继续抗血小板治疗12个月以上。

通常认为，在DAPT期间或在口服抗凝剂期间有过出血史的患者，为高出血风险。其他因素，例如高龄（> 65岁）、低体重、糖尿病或慢性肾病等也会增加出血风险。然而，高龄和糖尿病等因素会同时增加出血和缺血风险，使得确定最佳DAPT持续时间变得更加困难。

评估出血风险通常基于临床判断，但是有些工具（例如 DAPT评分）可以帮助指导是否继续进行12个月以上的DAPT治疗，该评分包括的因素有年龄，糖尿病，当前吸烟情况，PCI或MI既往史，心力衰竭，就诊时出现MI症状，静脉桥血管PCI，支架直径小于3mm。该风险评分是-2到9之间的数值，其中高评分支持延长DAPT持续时间，而低评分（12）更倾向于在12个月时停用DAPT。

总结来讲，随机临床试验表明，对ACS患者进行12个月的DAPT治疗对患者有益。根据临床判断或通过DAPT风险评分等评估工具确定的低出血风险患者，可以接受更长的治疗时间。短程DAPT可能适合PCI后的稳定型心绞痛患者。

PCI后短期双重抗血小板治疗，之后P2Y12抑制剂单药治疗

针对PCI后接受双重抗血小板治疗的患者，最近的试验测试了停用阿司匹林而继续使用P2Y12抑制剂是否可以改善预后。总结来讲，研究表明，ACS患者在DAPT后停用阿司匹林但继续使用P2Y12抑制剂，可能预后更好。

2020 ESC-ACS指南建议，PCI后出血风险低的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患，者应考虑使用阿司匹林联合替格瑞洛的DAPT治疗3个月，然后进行替格瑞洛单药治疗（IIB类推荐）。 该指南还提供了一项IIa类建议，即对于PCI后出血风险很高的NSTEMI患者，应考虑阿司匹林联合氯吡格雷的DAPT治疗1个月后，进行氯吡格雷单药治疗。

抗血小板药物抵抗现象

阿司匹林抵抗与环氧合酶1（COX-1）的基因型变异有关。12％的人存在特异的COX-1单倍型，这种单倍型与出血风险增加和阿司匹林疗效降低相关。一项研究评估了低剂量肠溶阿司匹林与COX-1抑制的相关性，分析显示，年龄较小或BMI较高且有MI既往史的患者，药物疗效会降低。 同时使用非甾体类抗炎药（尤其是布洛芬），可能会抑制COX-1而阻碍了阿司匹林的抗血小板作用。

氯吡格雷抵抗是由于遗传变异导致药物代谢和活化降低所致。氯吡格雷是前药，需要两步过程才能生物转化为其活性代谢物，这是由几种肝CYP450酶介导的。CYP2C19同工酶是第一步的重要部分，这种同工酶的几种遗传多态性会导致功能丧失。观察性数据表明，存在一种或多种非功能性等位基因与心血管不良事件风险增加相关，但没有证据表明对这些患者进行基因检测可以改善预后。

普拉格雷也是前药，尚未发现与普拉格雷耐药相关的遗传因素。替格瑞洛是P2Y12受体的直接抑制剂，不需要转化为活性代谢物。

临床意义

在确定DAPT的类型与持续时间时，也要咨询介入心脏科医生的意见。对ACS患者应开具双重抗血小板治疗至少12个月，如患者有高出血风险，至少可提前停止一种抗血小板治疗。例如，在哪些同时进行口服抗凝剂治疗的患者，年龄超过65岁或有大出血史风险的患者中，12个月的双重抗血小板治疗获益可能未超过风险。

对于高缺血风险患者（例如多次ACS发作，糖尿病和心力衰竭患者），可以考虑延长DAPT时间（即超过12个月）。有ACS既往史的患者在其余生中应至少使用1种抗血小板药物治疗，除非存在禁忌证（如发生过大出血）。对缺血风险与出血风险的临床判断很重要，在做有关DAPT持续时间的决定时，风险评估工具（如DAPT风险评分）可能会有所帮助。

参考文献：

JAMA. 2021; 325(15):1545-1555

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。