下方孔源性视网膜脱离

手术治疗的进展

曾百卉1 王倩1 韩宁2 隋桂琴2

版权归中华医学会所有

本文来源：中华眼科医学杂志（电子版）2021年2月第1卷 第1期 Chin J OPhthalmol Med（Electronic Edition）,February 2021,Vol.11,No.1

 

【摘要】孔源性视网膜脱离(RRD)是常见的急性致盲性眼部疾病,若不及时治疗,将严重影响患者的生活及工作。与上方裂孔引起的孔源性视网膜脱离相比，下方孔源性视网膜脱离术后复发率较高。因此,选择适当的手术方式对患者至关重要。本文中笔者对下方孔源性视网膜脱离手术治疗的进展进行综述。

【关键词】下方孔源性视网膜脱离;充气性视网膜固定术;巩膜扣带术;内路手术

The progress of surgical treatment of inferior rhegmatogenous retinal detachment Zeng Buihui1, Wang Qian1 ,Han Ning2, Sui Guiqin2. 1Master's degree 2018,The Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041,China;2Department of Ophthalmology，The Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041,China

Corresponding author:Sui Guiqin,Email: suijingjing2008@ sina.com

【Abstract】Rhegmatogenous retinal detachment is a common acute blinding eye disease. RRD can seriously affect one's quality of life if not treated in time.Compared with superior rhegmatogenous retinal detachment,the recurrence rate of the inferior rhegmatogenous retinal detachment is higher,so the selection of appropriate surgical methods is crucial for patients. The progress of surgical treatment of inferior rhegmatogenous retinal detachment was reviewed in this paper.

【Key words 】Inferior rhegmatogenous retinal detachment; Pneumatic retinopexy; Scleral buckling; Pars plana vitrectomy

孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)是常见的视网膜脱离类型之一。RRD可在任何年龄发生,但其发生率在20岁左右及50岁左右的人群中达到高峰[1]。RRD已知的危险因素有年龄、近视眼、白内障手术史、眼外伤史及RRD家族史等[2]。RRD若不及时治疗可因不同的机制导致患眼失明,是一种严重的非手术治疗可致盲的疾病。

一、病因

Gonin开始,业内已认识到RRD的发病机制主要是在某种牵拉力的作用下形成视网膜裂孔,液化的玻璃体经裂孔进人视网膜神经上皮层下，当其超过色素上皮泵的吸收作用时,使视网膜神经上皮与色素上皮持续分离而成。见图1。孔源性视网膜脱离的发生率约为5.4/10000~18.2/10000。目前,随着医疗技术的发展,其手术复位率可达91.1%~98.9%,但下方RRD的手术复位率仅为81%~90%[3-5]。下方RRD具有特殊性,长时间的视网膜脱离可导致视网膜色素上皮功能损伤,进一步引起视网膜发生退行性变和视网膜周围增殖,以致视网膜下膜及视网膜皱褶形成,从而使网膜 不易平复,术后效果欠佳[6-7]。若患者未能及时进行手术治疗,可出现严重并发症,使手术难度增大。手术方法主要包括充气性视网膜固定术、巩膜扣带术、玻璃体切割术或联合手术进行治疗。

二、临床表现

RRD通常表现为视野中突然出现斑点、闪光感、视物模糊或窗帘样阴影[1]。下方RRD的脱离范围为4:00~ 8:00 时钟位,其危险因素主要包括高度近视眼、眼外伤、眼部手术史、家族史、晶状体缺如、视网膜周边的格子样及囊样变性等。下方RRD多发生于年轻而患者有近视眼的患者。病情早期，患者临床症状通常不明显,多数患者不能确切告知起病时间,就诊时多数以视力下降伴有眼前黑影为主要症状。若视网膜脱离时间长,晚期则会出现增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)、低眼压、慢性葡萄膜炎、失明及眼球萎缩等并发症。因此，对高危患者进行疾病 知识的宣教,增进其对该病的全面认识,以争取早期发现早期治疗尤为重要。

三、辅助检查

RRD的检查手段主要包括间接检眼镜、三面镜、光学相干断层扫描(Optical coherence tomography, OCT)及眼部B超等。通过上述检查手段,医师能够直观地观察视网膜裂孔的位置、大小、个数及视网膜脱离的情况。不仅可以明确诊断，而且可以根据情况选择适宜的术式。

四、手术治疗

封闭裂孔是手术成功的关键，术中封闭裂孔主要有巩膜冷凝和视网膜激光光凝两种手段。冷凝通过冷冻组织，将组织内的水分转化为冰结晶撑破视网膜，加之细胞内渗透压的边缘和膜内蛋白质变性破坏细胞，最终以瘢痕组织替代从而封闭裂孔。但是，此操作易冷凝过度导致视网膜色素上皮受损，裂孔的边缘愈合不佳；此外，还会刺激PVR的发展，导致脉络膜视网膜的严重萎缩，形成新的视网膜裂孔[8-9]。光凝的原理为视网膜血管组织中的血红蛋白或色素吸收激光转变为热能，使组织变性凝固，神经上皮与色素上皮及色素上皮与脉络膜发生无菌性炎症产生粘连。同时，光凝区色素上皮屏障被暂时破坏,视网膜下积液运动加速，非蛋白性积液 吸收加快,视网膜附着力加大,从而使裂孔封闭[10]。与冷凝相比,光凝具有组织反应轻、诱发PVR的风险小、对眼内的 损伤小且激光能量和爆破时间更加容易控制等优势[11]。光凝仅需24h便能迅速加强视网膜的黏附作用,其黏附力是正常的140%,有研究结果表明光凝可以替代冷凝封闭裂孔,术后效果更好[12-13]。在实际操作中，这两种手段需要联合充气性视网膜固定术、巩膜扣带术及玻璃体切割术等术式来实施。

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图1孔源性视网膜脱离发生后解剖结构变化简要示意图  图A示眼球简要结构;图B示孔源性视网膜脱离发生后的解剖结构变化。玻璃体牵拉视网膜产生裂孔，液化玻璃体进人视网膜下，导致视网膜神经上皮层与色素上皮层分离

(一)充气性视网膜固定术

1.溯源与概述：在上世纪八十年代由Hilton和Grizzard 提出了充气性视网膜固定术(pneumatic retinopexy,PR)，即通过巩膜冷冻封闭裂孔合并玻璃体腔注气治疗RRD。该术式的治疗原理是膨胀气体具有膨胀性、半衰期长及表面张力大的特性,注人玻璃体腔后气体的张力配合特殊体位可形成塞子样作用从而堵塞裂孔,使脱离的视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层、视网膜及脉络膜紧密相贴,从而促进黏附的发生[14]。

2.对下方孔源性视网膜脱离的适用情况:在临床上，此术式主要适用于上方和后极部视网膜小裂孔引起的视网膜脱离。对于下方裂孔引起的视网膜脱离,Mansour[15]指出通过特殊体位配合也可取得良好效果。患者术后俯卧位或面向下侧卧位使裂孔处于最高位置，保持气体充分顶压裂孔。该术式需要注意的是玻璃体注气时应缓慢注人，从而使气泡形成一个大泡而避免形成多个“鱼卵样”气泡,因为“鱼卵样”气泡可能通过视网膜裂孔而进人视网膜下，导致视网膜不能复位。Hwang等[16]对充气性视网膜固定术作为修复下方孔源性视网膜脱离的替代技术的有效性进行了研究。对原始裂孔位于视网膜下1/3的孔源性视网膜脱离患者13例(13只眼)施行了气动视网膜固定术,气体注射后,指导所有 患者保持头向下倾斜10~30cm的侧卧体位。结果显示，伴有适当头位的充气性视网膜固定术可有效治疗下方孔源性视网膜脱离。对于未发生严重PVR的患者来说,该术式具有术后效果较好、损伤小且治疗费用低的优点。但有文献报道,充气性视网膜固定术后原始裂孔未闭合的发生率为1%~14%,并且有13%~23%的患者术后会出现新的裂孔[17-19]。Ellakwa等[20]指出术后3~6个月，是视网膜脱离复发的危险时期。关于此术式的一大争论点是若手术失败，后续的视网膜复位治疗是否会影响最终视力的恢复。Davis[21]等和 Tornambe[22]在研究中指出,手术成功的患者最终视力高于手术失败而后接受其他手术的患者。而Han等[23]研究却指出在有晶状体眼的患者中手术失败后再次进行手术，最终视力并不受影响。若手术失败,玻璃体腔内注气是否可促进玻璃体发生后脱离，使后续进行玻璃体切除术相对容易,仍需要进一步研究。充气性视网膜固定术是一种操作简单的手术方法，但术后视网膜复位率较低。因此，对于精神上不能接受手术失败，可能需进行多次手术治疗、身体上不能坚持保持特殊体位的患者来说考虑使用此术式时应慎重。

(二)巩膜扣带术

1.溯源与概述:20世纪50年代，Charles Schepens开始使用巩膜扣带术( scleral buckling,SB)进行RRD的治疗。SB的手术原理是在巩膜外使用垫压块或环扎带形成一定的压力，使巩膜向内压陷,形成隆起的手术嵴从而达到顶压裂孔,减少或消除玻璃体对视网膜的牵引，从而促使视网膜神经上皮与色素上皮接触,达到封闭裂孔和视网膜复位的目的[24]。SB手术具有操作简便、定位可靠、感染率低以及相对于冷凝的时间和强度更易控制的多种优势[25]。

2.对下方孔源性视网膜脱离的适用情况：此种手术方法适合于外周性 RRD，而不适合于后极部RRD。目前，巩膜扣带术主要分为巩膜外垫压术、巩膜环扎术以及最小量巩膜扣带术。巩膜外垫压术通过硅胶块或硅胶海绵等外加压物的推顶使视网膜复位而封闭裂孔，垫压物的大小由裂孔大小决定。此种简单的加压治疗，可有效减少屈光改变，眼前段缺血、脉络膜上动脉出血及视野缩小等术后并发症[26-29]。巩膜环扎术通过将环扎带固定在四条眼直肌的下方，使视网膜裂孔正好位于巩膜脊的前方或上方,通过经赤道部360°的环扎嵴，形成一个假的“锯齿缘”，可以有效减小玻璃体腔容积，对眼球壁产生向心性压力，缓解玻璃体或视网膜增殖对视网膜的牵引力,从而促进视网膜复位。然而，环扎术后容易发生眼压增高、眼前段缺血综合征、屈光改变、继发性青光眼、损伤杯状细胞及泪液管,影响眼表的微环境,从而导致眼表损伤等并发症[30-32]。传统的环扎术会联合视网膜下液放液术，此治疗手段可以使脱离的视网膜与脉络膜早期接触,准确定位视网膜裂孔从而提高手术的成功率，但对于此联合方法的手术效果目前仍存在争议[33-34]。视网膜下液在下方RRD的患者中较上方RRD患者更易出现吸收延迟，原因有三个方面。其一，是由于重力作用导致下方视网膜下积液较上方的播散速度慢；其二，由于下方视网膜脱离造成上方视野缺损而不易早期发现，会导致网膜脱离的时间长，视网膜色素上皮细胞损害严重；其三，部分视网膜下积液内含有炎症细胞和炎症介质,并且蛋白质含量高,还存在胆固醇结晶等物质会引发渗透压改变,使积液不易吸收[35]。Gharbija等[36]发现视网膜下液存在超过1个月可能会造成视网膜功能不可逆的损害。梅海峰等[37]发现术后随着视网膜下液的吸收，视力会明显提高,术后前3个月提高更明显，术后6个月视力达到最佳临床效果。放液可引起医源性裂孔或视网膜下出血等并发症。近年来，随着临床实践增多，多项研究结果表明放液应尽可能地避免。Benson等[38]发现约有半数行SB手术的患者在术后6周会出现持续的视网膜下液并持续数月，会导致视力恢复的延迟，而术中是否放液对术后视网膜下液的吸收不会产生影响。目前，外路手术的发展趋势是以最小量的手术封闭裂孔,提高复位率，减少并发症为主。最小量巩膜扣带术，是指不放液且只针对引起视网膜的裂孔而不扩展到所有视网膜脱离范围的节段性巩膜外加压术[39]。有研究结果表明,此术式临床上主要适用于PVR-C1及以下的孔源性视网膜脱离。最小量巩膜扣带术能有效减少眼球变形、眼轴增长、眼前段缺血及巩膜缺血坏死等并发症[40]。国内学者对比最小量巩膜扣带术与巩膜环扎外垫压 治疗原发性视网膜脱离,发现这两种术式的疗效并无显著差异,可以达到同样的复位效果,并且最小量巩膜扣带术术后并发症较少,患者痛苦小[41]。

(三)内路手术

1.溯源与概述:20世纪70年代,Machemer开创了闭合式玻璃体切除术(pars plana vitrectomy,PPV)。此后,随着PPV技术及设备不断的完善,先后经历了20G、23G、25G及27G微创PPV。PPV可以清除眼内混浊的屈光间质，对发现视网膜裂孔及其他病变更加方便,并且可以直接解除玻璃体与视网膜的牵拉粘连，切除玻璃体，分离剥除增殖膜，松解视网膜的固定皱褶，平复网膜，还可以放出视网膜下液，更方便进行眼内电凝、光凝及冷凝等操作，为填充物提供空间,使脱离的网膜达到解剖复位。因此，对于复杂性视网膜脱离，如后极部视网膜裂孔，玻璃体出血和PVR，PPV手术为首选的治疗方法。

2.PPV与SB的比较:一些研究表明与外路手术相比，PPV治疗RRD的一次手术成功率明显要高于SB[42-43]。Miroslav等[42]针对孔源性视网膜脱离PPV和SB两种手术方 法对于术后视网膜形态和功能的恢复进行了比较性研究。结果显示PPV术后视网膜复位率为100%,而SB组术后视网膜复位率仅为76.5%。表明相对于SB,PPV手术可使脱离的视网膜更好的达到解剖学复位。Park等[43]也对此进行 了比较性研究，结果显示虽然SB组与PPV最终手术成功率都为100%，但是PPV组患者初次手术成功率为94.7%,明显高于SB组的77.8%，并且PPV组患者术后视网膜下液的发生率为2.8%，也明显低于SB组的38.6%。而在近期的 一项关于比较PPV与SB在简单视网膜脱离手术效果的分析中指出，PPV与SB在首次手术成功率、视力恢复及解剖复位等方面几乎无差别。关于术后并发症方面，白内障及术后新的视网膜裂孔的发生在PPV组更为常见，而脉络膜脱离等其他并发症在SB组更为常见[44]。Heimann等[45]发现SB可使有晶状体眼的RRD患者视力得到更大的改善,但不能使人工晶状体眼的RRD的患者视力改善,而PPV只在人工晶状体眼的RRD患者初次手术中获得较高的解剖复位成功率。另外，有文献报道PPV术后PVR的发生率、再次手术率、屈光及眼轴改变程度等方面均较SB具有明显优势。但是，PPV还存在增加医源性裂孔及白内障形成的可能性[46-47] 。

3.眼内填充物的问题:近年来，随着PPV技术的成熟,玻璃体腔填充物也在不断发展，现阶段应用的有硅油、重硅油、惰性气体及清毒空气等。1962年，Cibis首次应用硅油治疗视网膜脱离。硅油具有性质稳定、毒性低透光好的优点,且对视网膜有良好的顶压作用。因此，被广泛应用于临床。但是，在眼内长期填充硅油会乳化、并发白内障以及继发青光眼等一系列的并发症[48]。硅油手术的复位率仅为30%一75%,且硅油材质本身的黏滞度和表面张力使硅油注人玻璃体腔后形成一个“球体”，而玻璃体腔并非绝对的球形,因此填充后硅油界面与下方视网膜之间始终存在着间隙。随着硅油填充时间的延长，继发的慢性增殖过程就会被激活,导致视网膜逐渐变得僵硬,视网膜下增殖条索出现，最终导致 复发性视网膜脱离[49-50]。此外，由于硅油低密度的特性,植入硅油后的患者术后需要长期保持俯卧位的特殊体位。Thompson等[51]认为俯卧位保持时间越长，视网膜裂孔的封闭和视力恢复的情况将会越好。然而,长时间保持俯卧位的姿势，会导致患者出现腰颈酸痛、颜面部水肿及呼吸不畅等症状,况且许多患者难以长时间保持这种体位,因此此类患者视网膜术后的复位率也较低。另外,由于硅油填充后还需 要行二次手术取油,增加了患者的经济负担。硅油所带来的这些问题还需要进一步研究解决。

4.对下方孔源性视网膜脱离的适用情况:由于重硅油密度较高,用于复杂性下方视网膜脱离的治疗,可提高视网膜复位率。据相关报道,重硅油术后患者RRD的复位率为45.8%-92.3%[52]。重硅油是硅油和半氟化烷烃的混合物，比重大于水，张力大于普通硅油,使其对下方视网膜裂孔的封闭具有明显的优势。与普通硅油一样,重硅油也有容易过早乳化、刺激形成新的视网膜下增殖膜、升高眼压及导致并发性白内障等缺点。因此,植人后也需要二次手术取出。惰性气体的应用容易得到患者的接受，主要包括全氟 丙烷(C3F8)和六氟化硫(SF6)等。惰性气体具有表面张力大、膨胀性好及半衰期长的特点,在眼内的吸收时间为1-2个月。避免了二次手术，但仍需要患者保持俯卧位,故在国内应用同样受到限制。而激光封闭视网膜裂孔在PPV术后24h内可以产生完全的粘连，这为消毒空气的填充提供了依据。消毒空气吸收时间为5~7d，吸收较快,患者俯卧时间短,更容易配合，对未发生严重增殖的患者可以考虑进行空气填充。

(四)玻璃体视网膜手术联合巩膜扣带术

对下方视网膜裂孔引起的复杂性视网膜脱离,传统的治疗方法为玻璃体切除联合巩膜扣带术[53]。有学者指出联合手术有助于提高RRD患者一次性手术的视网膜复位率，尤其是对于下方RRD[54]。Chanana等[55]报道PPV联合SB治疗下方RRD术后的视网膜复位率为100%,而单独PPV术后的视网膜复位率仅为70%。然而，这种联合手术所带来的并发症有所增多。一些研究者认为治疗复杂性视网膜脱离仅行PPV治疗即可,无需联合SB[55-57]。Boscia 等[58]报道 PPV联合SB与单纯PPV两种手术方式的一次手术成功率及最终手术成功率并无统计学差异。当前，关于联合治疗与单独治疗那种治疗方法更好尚存在争议。Abu等[59]对PPV 联合SB手术与下方视网膜切除两种手术方式治疗下方视网膜裂孔导致视网膜脱离合并PVR患者术后的视网膜解剖及功能预后情况进行了评价。结果显示，PPV联合SB手术组 患者视网膜解剖复位的成功率略高于下方视网膜切除术组。最终解剖复位率方面，PPV联合SB手术组也略高于下方视网膜切除术组，然而以上数据并无统计学意义。虽然术后1个月联合组获得了更好的视力,但是在此后的随访过程中两种疗法所取得的终末视力几乎相当。不过，Echegaray 等[60]的研究结果却提示对于RRD术后视网膜的解剖复位， PPV联合SB比PPV单独治疗所产生的效果更好;单独使用 PPV治疗的解剖学复位率为81.1%，而PPV联合SB治疗最终解剖学复位率则达到了92.2%,明显优于单独PPV治疗。尤其是在有晶状体眼中，PPV联合SB取得了更高的视网膜解剖学复位成功率。PPV不需要环扎或垫压，手术时间缩短,但术后需要长时间的体位限制；而PPV联合SB因内外 双重顶压和缓解牵引的作用，术后体位相对自由,但手术时间更长。因此,笔者认为对下方裂孔的复杂视网膜脱离且无法承受术后长期俯卧位体位的患者，可考虑采用联合手术的方式进行治疗。

五、对三种术式的综合评价

充气性视网膜固定术具有术后视力较好、眼球变形较小、白内障进展较慢且手术费用较低的优点。然而,由于该术式术后视网膜复位率较低，故不宜用于下方视网膜裂孔及术前有人工晶状体眼的患者。建议用于有晶状体眼、裂孔位于上方且玻璃体较为透明的RRD患者。SB在有晶状体眼的视网膜脱离中术后视网膜复位率较高，并且对其视力改善也更明显。然而，该术式术后白内障进展加快，还可能诱发脉络膜脱离,建议用于术前有晶状体的年轻RRD患者。PPV 在治疗伴有人工晶状体眼的视网膜脱离患者中有着较高的术后视网膜复位率,然而却有导致术后PVR形成及白内障进展的缺点,建议用于年龄较大，裂孔数量较多且裂孔位于 玻璃体腔不同区域、巨大视网膜裂孔(大于90°甚至可达360°的视网膜裂孔)或伴有PVR的患者。此外，若患者白内障较重，可在PPV手术的同时联合行白内障手术治疗。

综上所述，发现并封闭所有裂孔是视网膜脱离手术治疗的基本目标。治疗下方孔源性视膜脱离的常用手术方法均分别有其优越性和局限性。这些手术方式的联合使用可在一定程度上提高手术的成功率及术后疗效。目前,临床上应根据视网膜裂孔的数量、视网膜裂孔大小、视网膜脱离的范围、视网膜增殖的程度以及患者的个体差异等因素进行选择，争取早期及时进行手术治疗。对于复杂视网膜脱离者，目前尚缺乏统一的治疗标准，各种手术方法都有其各自的优点及缺点，也都具有其相应的适应症，一般根据医师的经验和对于各种术式的优势及风险的评估进行选择。因此，寻找一种操作简便、适应性强、安全有效的手术方法仍然是亟待解决的问题。