20 世纪 50 年代德国学者 Pribram 提出胆囊切除术后综合征(post-cholecystectomysyndrome，PCS)这一名词，用于描述部分患者术后出现与胆系病变相关的临床症状。主要临床表现为右上腹部疼痛不适、腹胀、食欲减退、恶心呕吐、腹泻或便秘等，甚至疼痛剧烈、或伴发热、黄疸、肝功能异常等，常因进食油腻、过度劳累、情绪失常、酒精等因素诱发。

胆囊切除术后综合征病因

PCS 的发生早期认为是功能紊乱造成的，随着深入的研究，发现胆系外的疾病、胆系疾病及手术并发症均有关。

1.患者合并胃食管反流病、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、十二指肠憩室、肝及胰腺的慢性炎症等疾病，即便是行胆囊切除术后，很多相关临床症状也很难解决。

2. 胆管结石和胆管损伤在 PCS 病因中占比最高，分别是 48.28% ~ 63.0%和 24.7%。若术前未发现胆总管的小结石，或在腹腔镜手术牵拉过程中将胆囊内的小结石掉入胆总管，又或者采用胆道镜胆管取石时，细小胆管内无法取出，这些术后仍会出现胆总管结石的可能。

术中很多原因均会对胆管造成损伤，如腹腔镜手术时反复牵拉会损伤胆管，超声刀及电钩对胆管会造成热损伤；胆道镜探查取石，器械反复摩擦损伤胆管黏膜，易造成胆管炎。术后 T 管刺激产生慢性炎症，造成反应性狭窄。

3.残留的胆囊与胆管功能相对较差，淤积在残端的胆汁容易引发炎症或形成结石而诱发 PCS。

4. 有研究发现，PCS 患者中有 29%~47%的患者存在 Oddi 括约肌功能异常。腹腔镜胆囊切除术后肝脏分泌的胆汁无浓缩和存储空间，造成持续分泌的胆汁聚集在胆管内，并使其压力增高，通过 Oddi 括约肌排入十二指肠，影响其正常的生理功能。

5.大量研究发现腹腔镜手术之后会出现一系列的分子通路的改变，这些改变会引起代谢异常，导致腹腔脏器的肥胖、血脂异常、血压升高、冠心病、脂肪肝、糖耐量收缩及胰岛素抵抗等，见图 1。

图 1：腹腔镜术后代谢与 PCS 关系

胆囊切除术后综合征预防

对于 PCS 的预防可以分为术前、术中、术后 3 部分，术前应全面检查诊断，明确结石的大小、数量以及位置，同时还需排除胃肠道的相关疾病，避免不必要的漏诊与误诊；术中动作尽量轻柔，考虑到因过度牵拉造成的胆管损伤，防止结石掉入胆总管；术后适当应用抗炎、利胆、促进胃动力、调节肠道菌群的药物，调整饮食结构。

有研究发现腹腔镜胆囊切除术后 3 个月，多变量校正回归分析发现，症状发生的风险与动物蛋白、胆固醇和鸡蛋的摄入量呈正相关，而在调整后与蔬菜摄入量呈负相关，见图 2。

图 2：腹腔镜胆囊切除术后 3 个月的饮食摄入与症状风险之间的关系

胆囊切除术后综合征中医治疗

PCS 内科治疗包括抑酸、消炎利胆和解痉止痛，胆总管结石可首选 ERCP 下球囊扩张及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取石，对于取石困难者，再进行腹腔镜或胆道镜取石。术后还可以给予中医药治疗方法，对于预防与治疗 PCS 均有帮助。

根据PCS的临床症状可将其归属于中医学“胁痛 ”“痞满”“反胃”“黄疸”等范畴。中医认为肝胆互为表里，肝胆密切相关，肝可直接影响胆汁分泌代谢，肝胆疏泄失常，也会影响脾胃功能。

因此 PCS 是在肝胆脾胃失调、饮食起居失宜、七情损伤、劳倦内伤等有关。基本病机是肝失疏泄，肝胆不和，脾胃失调。病位在肝、胆、脾、胃，该病有虚有实，或虚实夹杂。虚证多有脾胃虚弱、肝阴不足；实证多属湿热、气滞、血瘀，且以实证居多；实证日久，化热伤阴，亦可出现虚实并见证候。

有研究基于因子-聚类分析 50 例 PCS 患者的中医证候变化，结果发现肝气郁结型、肝胆湿热型、脾虚胃弱型、寒凝阳衰型、胆扰心神型和血瘀气滞型 6 型，其中以肝胆湿热型、肝气郁结型和脾虚胃弱型较为常见。

2018 年《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018 版)》指出 PCS治疗仅以对症为主，缺乏特效药物，也推荐中医药治疗。

有研究通过数据挖掘技术探究 PCS 中医治法及用药规律，结果发现前 6 位治法依次是疏肝利胆、疏肝理气（解郁）、清热祛（除）湿、疏肝和胃、补益中气、活血（通络）止痛。使用频率最多的方剂是柴胡疏肝散、大柴胡汤和疏肝利胆汤（自拟）。

图 3：中药使用频数≥9 次的 40 味中药 

通过对前 40 味中药（图 3）进行 R 型聚类分析，结合主治功效聚为 6 类。结果发现大柴胡汤加延胡索、焦三仙，具有和解少阳、内泻热结、行气活血、消积化滞的功效；柴胡疏肝散合桃红四物汤化裁，具有疏肝理气、活血祛瘀的功效；四君子汤加砂仁，具有补中益气的功效。

国家级全国名老中医单兆伟教授在治疗 PCS 时，尤善于从肝脾论治、肝脾同调，运用理气调肝，运脾疏肝，温脾补肝，柔肝健脾等法，疗效显著。

病例分享：患者胆囊切 6 年余，症见胃脘部隐痛，胁痛时作，时时嗳气吞酸，口干苦，不欲饮水，纳食不香，夜寐欠安，大便时溏，小便色黄。舌薄红，边有齿痕，苔黄厚腻，脉细弦滑。胃镜示：胆汁反流性胃炎，B 超示：胆囊切除术后。

中医诊断：胃痛(辨证：脾虚 肝郁，兼夹湿热)，治法：运脾疏肝、清化湿热。处方：自拟芪芩乌贝汤合左金丸加减。

处方：黄芪 10g、黄芩 10g、白术 10g、白及 5g、半夏 6g、白芍 10g、厚朴 10g、陈皮 6g、柴胡 6g、枳壳 10g、防风 10g、乌贼骨 10g、浙贝母 6g、仙鹤草 15g、川黄连 3g、吴茱萸 2g、炙甘草 3g，7 剂，每日一剂，水煎服。

单兆伟教授医治关键在于利疏肝胆，培运脾胃，7 剂便可见疗效，认为 PCS 起源于肝，但传病于脾胃。

参考文献：

1.Association between dietary intake and postlaparoscopic cholecystectomic symptoms in patientswith gallbladder disease[J]. Korean Journal of Internal Medicine, 2018, 33(4).

2.胆囊切除术后综合征的诊治和预防[J]. 临床肝胆病杂志，2018，34(11)：208-212.

3.单兆伟教授从肝脾论治胆囊切除术后综合征的经验[J]. 环球中医药，2019，12(02)：62-64.

 

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京东健康互联网医院医学中心  

作者介绍：吴迪，博士，中医内科学，科研创新项目“中医药防治慢性肠道病 IBS 的研究”，通过临床双盲双模拟RCT研究方案，探讨痛泻安肠方对肝郁脾虚腹泻型IBS。和胃降逆方对 NERD 大鼠 PAR-2/TRPV1 信号通路的影响”，从内脏高敏角度探讨和胃降逆方治疗 NERD 的可能机制