急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。急性心衰合并ACS是一种复杂的临床状况，需要仔细评估。既往的大多数ACS研究都排除了急性心衰患者，因此，对于同时有这两种疾病的患者，治疗方法的有效性和安全性证据还有待完善。

冠状动脉造影和血运重建

欧洲心脏病学会（ESC）关于STEMI、NSTEMI和心衰指南一致建议， ACS伴急性心衰患者应立即采取侵入性干预措施。对于STEMI患者，缺血症状持续时间≤12小时且ST段持续抬高的患者，应进行直接PCI治疗。对于接受纤维蛋白溶解治疗的患者，建议存在心力衰竭或休克时进行紧急血管造影和PCI。对于NSTEMI患者，极高危的患者也建议立即（<2小时）采取侵入性策略。

ACS伴急性心衰患者属于极高危群体，这些患者建议立即采取侵入性策略，无论心电图或生物标志物的结果如何。也就是说，应该优先进行ACS的评估和治疗，在启动ACS治疗的同时，根据需要针对急性心衰进行治疗，以稳定患者病情。

血管造影是区分有斑块破裂/冠状动脉血栓证据的1型心梗和2型心梗的明确方法。在没有ST段抬高的情况下，对于怀疑持续缺血症状提示心梗和急性心衰的患者，应采取直接PCI策略。心肌损伤患者的管理策略，应侧重于治疗急性心衰相关的潜在问题（如降低升高的充盈压，优化指南推荐的慢性心衰治疗），而不是针对冠状动脉疾病采取侵入性干预措施。

急性心衰伴ACS患者的药物治疗

急性心衰伴ACS患者的初始药物治疗，与ACS患者的标准药物治疗类似，可根据急性心衰的具体情况进行调整。例如，急性心衰造成生理变化，可能会影响一些药物的药代动力学或不良反应。此外，急性心衰患者可能由于充血或灌注不足而导致器官损伤。

医生应 评估ACS伴急性心衰患者的肾脏或肝脏损伤程度，适当调整药物剂量，避免使用禁忌药物。与急性心衰有关的肝功能损伤可能导致凝血功能障碍，影响出血风险，在做出治疗决策时应予以考虑。此外，还要考虑到急性心衰的治疗可能加重ACS的严重程度，例如，如果使用血管舒张剂，应避免低血压。正性肌力药物只推荐在低血压和低灌注的情况下使用，如果需要使用时，应考虑到这些药物在ACS患者中加重缺血和诱发心律失常的可能性。

对合并急性心衰的1型心梗患者的治疗，可遵循ESC发布的STEMI或NSTEMI指南。2型心梗的主要治疗方法是纠正心肌氧供需不匹配的潜在原因，并稳定患者的血流动力学状态。大多数2型心梗患者都有明确的冠状动脉疾病或心血管危险因素。因此，大多数心梗后的标准治疗策略可以外推到2型心梗，但在这一亚组患者中还缺乏具体证据。

ACS合并急性心衰的情况下，立即有效缓解疼痛很重要。 肺充血和血氧饱和度<90%的患者应吸氧，保持血氧饱和度>95%。阿片类药物可用于减轻疼痛、呼吸困难或焦虑，但有研究证明它们会影响口服抗血小板药物的吸收。此外，人们对阿片类药物的安全性以及它们在急性心衰和肺充血症状严重的患者中可能引起呼吸困难或增加死亡率的问题表示担忧。因此， 在急性心衰合并STEMI患者的治疗中，不常规推荐使用阿片类药物。

硝酸盐类药物通常用于ACS患者的缺血相关疼痛、高血压和肺水肿。在缓解症状方面，静脉用硝酸盐比舌下含服更有效，注意仔细监测血压以避免低血压的发生。急性心衰合并STEMI的患者中，建议对收缩压>90mmHg的有症状心衰患者使用硝酸盐以改善症状和减少充血。对于心力衰竭伴收缩压升高的患者，应考虑静脉给予硝酸盐或硝普钠以控制血压和改善症状。

β-受体阻滞剂可以减少急性心梗患者的梗死面积和早期死亡率，对于不存在心衰迹象、低输出量状态或心源性休克风险的患者，应在ACS后的头24小时内使用β-受体阻滞剂。由于早期禁忌症而在最初24小时内没有接受β-受体阻滞剂的患者，一旦病情稳定，应重新评估是否适合使用β-受体阻滞剂。

ACEI的早期使用（24小时内）可降低死亡率，长期使用可进一步降低心梗后左心室功能障碍患者的死亡率和心衰住院率。指南强烈建议，所有有心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前部梗塞证据的ACS患者，应在头24小时内使用ACEI。对于有心力衰竭症状和/或LVEF<40%的患者，尤其是不能耐受ACEI的患者， 缬沙坦是一种替代药物。

病情稳定后的管理和随访

左心室或右心室功能障碍可以是短暂性的，在出院后数天至数周内得到解决，但也可能在心梗后数月至数年内发展为临床明显的慢性心力衰竭，这是心脏功能受损导致反向重塑的结果。左心室功能障碍的程度取决于梗死大小和重塑程度。在急性期之后，尽量减少左心室或右心室功能障碍和重塑进展是早期治疗的一个重要目标。

对于所有心功能受损且无禁忌症的患者，最好在出院前以小剂量药物开始治疗，包括 β受体阻滞剂、ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂（MRA），以减缓左心室功能障碍的进展。PARADISE-MI试验正在评估沙库必曲/缬沙坦是否会改善心梗后左心室功能障碍患者的预后。

左心室功能障碍的患者，应在ACS后6-12周重复超声心动图检查，同时进行完整的门诊检查。心衰患者应定期随访和监测生物学指标，以确保药物的安全性和达到最佳剂量，并发现可能需要改变治疗方法的并发症或疾病进展（如发生房颤或贫血）。在每次就诊时，应审查药物治疗方案，如果患者没有达到最佳剂量，应上调剂量。

参考文献：

Eur J Heart Fail. 2020; 22(8):1298-1314.

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。