急性冠脉综合征 (ACS) 包括 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI)、非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTEMI) 和不稳定型心绞痛。英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）曾发布多项指南，旨在改善ACS 患者的诊疗。NICE 指出ACS的八项关键临床实践领域包括：

1. 不稳定型心绞痛/ NSTEMI患者的早期侵入性管理策略

2. ACS成人患者的抗血小板治疗

3. 入院24小时内考虑进行冠脉血管造影的不稳定型心绞痛/ NSTEMI患者的抗栓治疗

4. 计划进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者的抗栓治疗

5. 在接受直接PCI的STEMI成人患者中，仅罪犯血管血运重建 vs. 完全血运重建

6. 药物洗脱支架在成人ACS患者中的应用

7. 有过ACS病史的患者的抗血小板和抗凝治疗策略，以及抗凝治疗的单独适应症

8. 无左心室功能障碍的成人心肌梗死后的β-受体阻滞剂治疗持续时间

 

STEMI的早期管理

直接PCI是STEMI患者的首选再灌注治疗。来自随机临床试验和健康经济模型的证据对直接 PCI 中抗血小板治疗和抗凝剂的选择、药物洗脱支架的使用情况，以及多支冠状动脉疾病的 STEMI 患者中进行完全血运重建提出新的建议。

 

1. 对于进行直接 PCI 的急性 STEMI 患者，如果尚未服用口服抗凝剂，建议普拉格雷作为阿司匹林双重抗血小板治疗的一部分（使用维持剂量）。对于 75 岁及以上患者，需要考虑普拉格雷的出血风险是否超过了益处，一旦超过，建议使用替格瑞洛或氯吡格雷作为替代。如果已经服用了口服抗凝剂，建议氯吡格雷作为阿司匹林双重抗血小板治疗的一部分。

2. 如果需要进行支架置入，对于想通过直接 PCI 进行血运重建的急性 STEMI 患者，建议使用 药物洗脱支架。

3. 对于无心源性休克的急性 STEMI 和多支冠状动脉疾病患者，建议PCI进行完全血运重建。

4. 对于伴有心源性休克的急性 STEMI 和多支冠状动脉疾病患者，考虑通过PCI 进行罪犯血管的血运重建而不是完全血运重建。

 

NSTEMI 和不稳定型心绞痛的早期管理

1. 一旦诊断为不稳定型心绞痛或 NSTEMI，以及提供阿司匹林和抗凝治疗时，建议使用已有的风险评分工具正式评估未来不良心血管事件的个人风险，预测 6 个月死亡率。

2. 如果不稳定型心绞痛或 NSTEMI 患者临床状况不稳定，建议进行即时冠状动脉造影。

3. 对于具有中等或较高不良心血管事件风险（预计 6 个月死亡率高于 3.0%）且无血管造影禁忌症（如活动性出血或合并症）的不稳定型心绞痛或 NSTEMI 患者， 考虑在首次入院后 72 小时内进行冠状动脉造影；如果有适应症，则之后进行PCI。

4. 最初评估为不良心血管事件低风险（预计 6 个月死亡率为≤3.0%）的不稳定型心绞痛或 NSTEMI 患者，如果之后出现了缺血，考虑进行冠状动脉造影；如果有适应症，则之后进行PCI。

5. 一些 6 个月死亡风险评分较低的年轻患者可能仍处于心血管不良事件的高风险，并且可能会从早期血管造影中受益。

6. 在诊断为不稳定型心绞痛或 NSTEMI 前，不建议胸痛患者进行双重抗血小板治疗。

7. 对于接受冠状动脉造影的不稳定型心绞痛或 NSTEMI 患者，如果没有持续口服抗凝治疗的单独适应症，建议 普拉格雷或替格瑞洛作为阿司匹林双重抗血小板治疗的一部分。如果使用普拉格雷，仅在确定了冠状动脉解剖结构并打算进行 PCI 后才给予，并使用维持剂量。对于 75 岁及以上的患者，要考虑到普拉格雷的出血风险是否大于其益处。如果有持续口服抗凝剂的单独适应症，建议 氯吡格雷作为阿司匹林双重抗血小板治疗的一部分。

8. 如果需要支架置入，建议通过PCI 进行血运重建的不稳定型心绞痛或 NSTEMI患者使用药物洗脱支架。

 

心脏康复治疗和二级预防

1.  对于有单独抗凝适应症的患者，考虑急性冠脉综合征后 12 个月内抗血小板治疗的持续时间和类型（双重治疗或单药治疗）时，应考虑以下所有因素：1）出血风险；2）血栓栓塞风险；3）心血管风险；4）患者意愿。

 

2. 阿司匹林治疗的最佳持续时间尚未确定， 长期持续使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂（三联疗法）会显著增加出血风险。

3. 对于接受过 PCI已经开始抗凝治疗的患者，抗凝治疗和氯吡格雷持续长达12个月。如果患者正在服用直接口服抗凝剂，则根据出血风险、血栓栓塞风险和心血管风险调整剂量。

4. 对于接受过 PCI 需要新开始抗凝治疗的患者，提供长达 12 个月的氯吡格雷治疗（替代普拉格雷或替格瑞洛），并根据以下因素提供最适合的口服抗凝剂：1）出血风险；2）血栓栓塞风险；3）心血管风险；4）患者意愿。

 

5. 对于心肌梗死后有持续抗凝治疗12 个月需求的患者，在考虑是否需要继续抗血小板治疗时，建议考虑以下所有因素：1）抗凝治疗的适应症；2）出血风险；3）血栓栓塞风险；4）心血管风险；5）患者意愿。

 

6. 对于左心室射血分数没有降低的患者，考虑在心肌梗死后继续使用 β 受体阻滞剂 12 个月。

7. 对于左心室射血分数没有降低的患者，讨论在心肌梗死后 12 个月后停止或继续使用 β 受体阻滞剂的潜在益处和风险。

 

总结

接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者，普拉格雷被推荐与阿司匹林联用，作为双重抗血小板治疗的一部分。

对于接受PCI的非ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛患者，推荐使用普拉格雷或替格瑞洛与阿司匹林联用，作为双重抗血小板治疗的一部分。

对于接受PCI的急性冠状动脉综合征患者，如果有单独的口服抗凝剂适应症（如房颤），可使用氯吡格雷和口服抗凝剂长达一年。不要使用普拉格雷或替卡格雷，并避免阿司匹林的长期使用。

 

参考文献：

BMJ. 2021;372:m4760

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。