急性冠脉综合征（ACS）是一种与急性心肌缺血相关且危及生命的心血管疾病，虽然经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以有效缓解患者的症状、改善患者的预后，但仍需要积极进行二级预防。ACS的二级预防措施包括非药物治疗和药物治疗，非药物治疗包括戒烟、规律运动、健康饮食和控制体重等； 药物治疗包括调脂治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗、RAS抑制剂、β受体阻滞剂、降压药物和降糖药物等。

控制血脂水平是针对继发性心血管疾病最重要的预防目标之一。1994 年的4S 试验是第一个证明他汀类药物治疗对冠状动脉疾病患者有益的研究。十年后的PROVE IT-TIMI 22试验显示，强化他汀相比中等强度他汀类药物治疗对近期发生过急性冠脉综合征患者具有益处。此外，胆固醇治疗试验者合作小组于2010年发表的一项荟萃分析表明，降至更低水平的低密度脂蛋白（LDL）具有益处，2015年的IMPROVE-IT试验表明，依折麦布联合他汀类药物治疗可降低 LDL 水平并改善心血管结局。

最近，2017年发表的FOURIER试验和 2018年发表的ODYSSEY 研究证明，添加 PCSK9 抑制剂优化降脂治疗具有心血管益处。此外，有证据支持慢性冠状动脉综合征患者的PCI似乎并不能改善患者的预后，更需要严格关注药物治疗和改变生活方式。

鉴于 越来越多的证据表明积极控制血脂的重要性，2019年欧洲心脏病学会(ESC)血脂异常指南修改了高危患者的LDL治疗目标，LDL 目标从低于 70 mg/dL 改为低于 55 mg/dL。

根据最新修改的建议，一项研究回顾性分析了 2008 年 5 月至 2019 年 6 月发生ACS后参加了冠状动脉康复计划 (CRP项目) 的患者数据。冠状动脉康复计划包括所有患者接受的多学科干预，包括8-16次、每周进行一次的康复治疗、运动干预措施、营养咨询和生活方式干预，并且在CRP项目结束时（即事件发生后3个月）、事件发生后6个月和12个月时进行心血管随访。 基线时、急性冠脉综合征事件后3个月和12个月时进行血脂检查。

血脂异常的定义使用ESC 指南的定义。阿托伐他汀的剂量≥40 mg o.d.，瑞舒伐他汀≥20 mg o.d. 或他汀类药物联合依折麦布治疗，被认为是高强度的降LDL疗法。行动不便的患者由于无法执行康复计划，被排除在冠状动脉康复计划之外。在就诊时和12个月随访期间同时收集临床数据。随访期之后，大多数患者出院，转诊至基层医院；未完全血运重建和/或心脏功能受损的患者在三级医院进行专科随访。

该研究总共招募了 989 名ACS后的患者 ：平均年龄为54岁，女性占15%。在心血管疾病危险因素方面，56.7%的患者有血脂异常，41.5%的患者有高血压，18.1%的患者有糖尿病，73.1%的患者为吸烟者或既往吸烟者，26.0%的患者有冠心病家族史，14.0%的患者有冠心病既往史。

入院时，患者的平均LDL水平为121.7±38.8 mg/dL，其中 2.9% 的患者LDL水平低于55 mg/dL，7.6%的患者LDL水平低于 70mg/dL。绝大多数 (99.5%) 患者，出院时服用他汀类药物，其中57.8%接受高强度降LDL-C治疗，0.2%接受依折麦布治疗。99.3%的患者随访期间继续接受上述处方。

在CRP项目结束时，LDL水平明显降低( P<0.001)， 18.7%患者的 LDL水平低于55mg/dL，46.3%患者的LDL水平低于 70 mg/dL，平均 LDL 水平为 76.6 ± 23.6 mg/dL，即 LDL水平降低了37.6%。62.9% 的患者接受高强度降LDL-C治疗，1.9%的患者接受依折麦布治疗。

在1年随访时，血脂控制水平优于刚入院时的血脂控制水平，但劣于CRP项目刚结束时的血脂控制水平，两个结果的差异都具有统计学意义。11.0%的患者LDL水平低于 55 mg/dL，33.1%患者的LDL水平低于 70 mg/dL，平均 LDL水平为 82.7 ± 28.3 mg/dL（P < 0.001)，即 LDL水平相比基线降低32%，相比CRP结束时的水平升高了8.0%。68.0%的患者接受高强度降 LDL-C治疗，5.7%的患者接受依折麦布治疗。

整个随访期间，HDL水平和甘油三酯水平轻度改善，但差异具有统计学意义。甘油三酯水平，和低密度脂蛋白一样，在CRP项目结束之后略有增加，但仍保持在正常范围内。以上数据表明， 即使在接受系统化CRP项目的年龄不大的冠状动脉疾病患者中，也很难实现充分的血脂控制。

该研究包括了2008 年至 2019 年进入医院治疗的患者，此时指南建议的LDL目标还是低于 70 mg/dL。也就是说，本来有些患者可以接受强化治疗，但却没有这样做，因为当时的指南并不推荐强化治疗。尽管如此， 大多数患者也并未实现当时指南建议的血脂控制目标。

CRP项目刚结束时的血脂水平控制更佳，在12 个月的随访期中血脂控制逐渐变差。上述现象的原因可能是多因素的，例如降脂药物的成本，医生对治疗选择的偏好，患者很难长期遵守健康的生活方式等。这可以解释血脂水平为何在头3个月内有所改善，但在随后12个月的随访期间逐渐恶化。此外，还有一个普遍要考虑的问题，即他汀类药物治疗与副作用高度相关，尤其是肌痛。

最近刚发表的 SAMSON 试验评估了降脂药物的反安慰剂效应（患者对治疗的负面看法导致治疗效果更差）。试验结果表明， 高达90%的症状可能归因于反安慰剂效应。本项研究强调了医患沟通的重要性、降脂治疗的安全性和耐受性、以及他汀类药物不耐受的患病率实际上比以前认为的要低得多。

总体而言，真实世界的观察性队列研究表明，在接受系统化冠状动脉康复项目的极高危患者中，仍有很多患者未能实现指南推荐的LDL目标。此外，需要特别注意， 达到LDL 目标的患者数量，随着时间的进展（3个月至1年）在减少。研究结果表明了保持健康生活方式和治疗依从性以及积极药物治疗的重要性。

参考文献：

Eur J Prev Cardiol. 2021;zwab070.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为疾病流行病学。