当65 岁及以上的老年人发生急性冠脉综合征 (ACS) 时，常表现为“非典型”症状。由于老年患者的症状与 ACS 的典型表现不太匹配，因此疾病评估、诊断和治疗的时间可能会延迟。在多个不同国家的研究表明，老年患者是ACS及相关并发症发生风险最高的人群。

 

急性冠状动脉综合征的定义

ACS 包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 和 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)。不稳定型心绞痛定义为劳累时症状加重，通常是胸痛，休息后症状缓解，生物标志物没有升高。当生物标志物水平升高且心电图（ECG）未见透壁性梗死时，证据显示具有心内膜下损伤时就会发生 NSTEMI。当存在透壁性缺血时会发生 STEMI，ECG 显示ST 段抬高。

 

老年人的ACS发生风险

年龄是 ACS 的重要危险因素和高死亡率的独立预测因素。据估计， 60%~65% 的 STEMI 发生在 65 岁或以上的患者中，28%~33%的 STEMI发生在 75 岁或以上的患者中。此外，多达 80% 与心肌梗死相关的死亡发生在 65 岁及以上的人群中。 NSTEMI和 STEMI 老年患者不太可能出现“典型”的胸痛症状，了解 ACS 在老年人群中的表现方式非常重要，可以更快、更有效地进行诊断和治疗。

 

临床表现和诊断

为了诊断 ACS，临床医生必须获得患者完整的病史、心电图表现和测量心脏生物标志物，如肌钙蛋白水平。当前指南建议，因胸痛就诊的患者需要在到达急诊 10 分钟内进行 ECG 以识别STEMI。然而， 许多最终被发现患有 ACS 的老年人并没有将胸痛作为主诉，因此心电图检查常常被延迟。

 

一项纳入超过430,000名确诊为急性心肌梗死患者的综述显示，三分之一的患者在就诊时没有胸痛，而那些没有胸痛的患者更多是老年人、女性或糖尿病患者。在STEMI 患者中，没有胸痛的患者比例也会随着年龄的增长而显著增加。超过 90% 的 65 岁以下STEMI 患者会出现胸痛，但只有 57% 的 85 岁以上患者会出现胸痛。因此，老年 ACS 患者容易被漏诊。

 

ACS 老年患者可能会出现一系列症状，胸痛仍然是 ACS 患者最常见的主诉，还可能主诉一系列其他非胸痛的症状。在主诉无胸痛的 ACS 患者中，最常见的症状是 呼吸困难，约占 50%，其次是盗汗 (26%)、恶心/呕吐 (24%) 和晕厥 (19%)。其他可能的症状还包括精神状态改变、消化不良以及全身无力或疲劳。将上述症状作为 ACS 的潜在表现非常重要，因为出现上述症状的患者可能延迟诊断和治疗，并且发病率和死亡率更高。

 

老年患者的心电图解读

老年患者的心电图分析可能更加困难。老年患者更常出现慢性心电图表现或变化，这会使缺血性变化的诊断更具挑战性。例如，老年患者更可能有心脏起搏器、束支传导阻滞、左心室肥厚、电轴偏移、室性早搏、房性早搏或心肌梗死既往史表现，如慢性倒置 T 波或 Q 波。衰老也常导致一级房室传导阻滞。

 

无胸痛的老年ACS患者的结局

出现胸痛的患者和没有胸痛的 ACS 患者在诊断速度和结局方面存在许多差异。在STEMI患者中，无胸痛患者接受院前心电图的概率为 72%，而胸痛患者的院前心电图概率为 87%。 没有胸痛的ACS患者往往入院至行心电图的间隔更长，从而到接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的间隔也更长。

 

对于 STEMI 患者，无胸痛患者接受纤溶或 PCI 的概率为 37%，而胸痛患者为 67%。无胸痛的患者在 24 小时内服用阿司匹林的可能性也更小，出院时服用他汀类药物和 β 受体阻滞剂的可能性也更小。由于 无胸痛患者中心肌梗死诊断延迟且治疗不足，因此无胸痛患者的死亡率更高。在无胸痛的老年心肌梗死女性中，死亡率为 21%，而有胸痛的女性死亡率为 13%。对于男性，无胸痛患者的死亡率为 22%，有胸痛患者的死亡率为 7%。

 

重新定义“典型”症状

老年人诊断和治疗中的大部分问题和延误源于人们的固有认知，即ACS 患者都会出现胸痛，如果没有胸痛，则其症状的原因可能是非缺血性的。然而，许多数据表明，许多老年ACS患者会出现“非典型”症状。 大多数医生都对什么是“典型”的 ACS 症状有共同的理解。然而，关于“非典型症状”，医生大多具有个人理解，也缺乏相关的共识。此外，即使在有胸痛的患者中，“非典型”和“典型”胸痛也可能会产生误导。

 

缺血性心脏病的“典型”症状描述可以追溯到 1700 年代，当时被描述为“乳房疼痛，伴有窒息感、焦虑和偶尔的左臂放射痛”，劳累时症状加重，休息时症状缓解。随后定义 ACS 典型症状的早期研究主要在中年男性人群中进行，这个群体中更常出现胸痛。因此，那些没有胸痛的患者被人为地归到“非典型”。然而，老年人是更可能发生 ACS 的人群，也更可能缺乏“典型”的胸痛症状。

 

有研究者也呼吁废除“典型”和“非典型”这两个词，因为缺乏特异性，尤其是在女性患者中。因此，术语“典型”和“非典型”放在 ACS 的背景下具有误导性，并可能导致认知偏差，从而延误患者的检查、诊断和治疗。与其将患者分为是否有“典型”胸痛，并以此为基础进行不同的治疗，不如考虑ACS 患者可能表现出的各种症状，并意识到某些人群可能倾向于出现某些临床表现（例如呼吸困难、盗汗、恶心）。

 

系统解决方案

除了重新修订对 ACS 的认知之外，还可以实施系统化的解决方案，以防止老年患者的漏诊。对于出现呼吸困难、盗汗、晕厥、恶心、呕吐、精神状态改变、疲劳或全身无力的老年患者，临床必须考虑 ACS的可能。对于出现上述症状的患者，临床医生应该进行心电图和肌钙蛋白检测，也应该制定系统性流程以避免漏诊或延误诊断。

 

总体而言，老年ACS 患者的识别，长期解决方案需要系统化且易于实施，而不能仅仅依赖于临床医生的判断。一旦确诊为 ACS，医生应该像对待胸痛患者一样积极地治疗没有“典型”症状的患者，同时考虑患者的个体化目标和基线功能状态。

 

参考文献：

Emerg Med Clin North Am. 2021;39(2):339-346.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。