过去几年来，发表了许多关于非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的重要研究，突出了临床治疗的进展。本文重点概括使用生物标志物和冠状动脉内成像进行的早期诊断和风险分层的最新进展。

 

生物标志物

对于胸痛患者，主要的诊断问题之一是胸痛是否由急性冠状动脉综合征 (ACS) 引起。在疑似 ACS 中，确诊的基础是12 导联心电图 (ECG)、临床评估和心肌肌钙蛋白测量的联合检查。患者进行心电图后，急性 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者的诊断相对简单。然而，当 心电图上未显示 ST 段抬高时，需要进一步评估以确诊或排除 NSTE-ACS。

 

一般而言，只有10-20%的胸痛患者为ACS，但胸痛是急诊科的重要主诉之一，占所有急诊科就诊的10%。此外，急诊科过度拥挤与患者预后较差相关，且这一情况日益严重。因此， 胸痛患者的早期风险分层和更短的诊断时间非常重要。

 

0h/1h 算法

欧洲心脏病学会 (ESC) 建议使用敏感或高敏心肌肌钙蛋白 (hs-cTn)测量心肌肌钙蛋白以确定或排除 NSTE-ACS。如果hs-cTn检测可用， 建议使用 0h/1h 算法作为0h/3h算法的替代方法。1h算法可以减少诊断延迟，从而缩短在急诊室的停留时间、减少过度拥挤并降低治疗花费。最近在几项研究中研究了0h/1h 算法的适用性和有效性。

 

Boeddinghaus等人评估了0h/1h算法的有效性，方法是根据年龄（<55 岁、≥55至<70 岁、≥70 岁）在三项诊断研究中前瞻性地招募急诊科就诊的疑似急性心肌梗死症状的患者。在就诊时和1小时后测量Hs-cTn T和hs-cTn I浓度。在所有年龄组中，灵敏度>99.3%。然而， 随着年龄的增长，整体特异性和准确性明显下降。因此，Boeddinghaus 等人建议老年患者可以考虑使用略高的临界值。

 

Twerenbold 等人评估了 0h/1h 算法的实际价值，并确认了其具有出色的可用性。常规使用0h/1h 算法后，排除组和门诊组患者的 30 天主要不良心脏事件 (MACE) 发生率变得非常低（分别为 0.2% 和 0.1%）。此外，0h/1h 算法的常规使用还有助于防止急诊科过度拥挤。

 

总而言之，多项研究表明，ESC 推荐的 0h/1h 算法是一种出色的快速确定和排除工具，可以使疑似 ACS 的患者更快出院并减少额外检查。

 

院前排除

在院前排除 ACS 可能具有重大的医疗和经济价值。Schols等人在荷兰进行了一项全国性的研究，以评估马尔堡心脏分数(MHS) 排除ACS诊断的安全性。MHS 是一项基于五个体征和症状的临床决策算法，旨在识别出基层诊疗中胸痛原因为ACS可能性较低的患者。在基层机构中排除 ACS 而无需额外的检查，例如心电图和心肌肌钙蛋白测量，听起来很有吸引力，但 Schols 等人进行的研究表明， 使用MHS评分不能安全地排除 ACS患者。

 

FamouS Triage 研究小组表明，通过评估修订后的 HEART评分（病史、心电图、年龄、风险因素和肌钙蛋白），可以在院前识别低风险患者。此外，该研究表明，将床旁肌钙蛋白T检查纳入 HEART 评分，可使救护医务人员能够评估完整的 HEART 评分并在家中排除ACS。为了进一步评估在家排除ACS的可能性，ARTICA试验正在进行中。

 

冠状动脉内光学相干断层扫描

目前，导管实验室已经广泛采用冠状动脉内成像，例如血管内超声 (IVUS) 或光学相干断层扫描 (OCT) 。最近发表了一份关于 ACS 冠状动脉内成像临床应用的共识文件，强调了 OCT 的几个适应症。 OCT 在 ACS 中的关键作用之一是能够根据血栓的存在帮助识别罪犯病变。在没有明显的冠状动脉疾病 (CAD) 情况下，OCT 可能 有助于评估非动脉粥样硬化的病因。除了确定 ACS 的原因外，OCT 还可以在体内 评估斑块组成。确定动脉粥样硬化病变的形态构成可能有助于通过识别高风险斑块或患者进行风险分层。

 

OCT发现的易损斑块特征

回顾性研究显示，一些形态学病变特征与斑块破裂易感性增加有关。在前瞻性观察性研究CLIMA中，OCT发现的左前降支病变易损斑块特征与随访12个月时心源性死亡和心肌梗死的复合终点发生率相关。结果表明， 具有四个高风险特征（最小管腔面积<3.5mm2、纤维帽厚度<75μm、脂质弧>180°、巨噬细胞浸润）的病变会增加复合终点的发生率。

 

CLIMA 是第一项将斑块易损性与临床终点联系起来的前瞻性OCT研究。然而，由于本研究中的 OCT 成像是在单个预定义的节段上进行的，所以不能确定“靶向”OCT 成像是否可以改善风险分层。COMBINE 和 PECTUS-obs 研究目前正在解决这一问题。

 

易损斑块治疗

识别易损冠状动脉病变的能力可能具有治疗益处。此外，冠状动脉内成像可用于量化完整心外膜冠状动脉系统的脆弱性，从而识别“脆弱患者”。积极治疗可能对易损斑块或脆弱患者有益。此外，易损斑块可能是通过经皮冠状动脉介入治疗进行局部治疗的靶点。系统治疗和局部治疗都是多项积极研究的主题。例如，HUYGENS 和 PACMAN-AMI 试验旨在观察 PCSK9 抑制治疗是否能稳定斑块形态并减少临床事件，而 PROSPECT-ABSORB 和 PREVENT 研究则侧重于易损斑块的预防性支架植入。

 

愈合斑块

愈合斑块是动脉粥样硬化病变，具有分层OCT外观。这种表型被认为是破裂或侵蚀斑块修复过程的结果。用OCT识别这些病变最近已根据组织学进行了验证，并在近期引起了相当大的关注。在一项观察性队列研究中，纳入105 名接受冠状动脉造影和非罪犯病变OCT成像的患者。根据 CAD 临床分型，将患者分为两组。第一组包含长期稳定的 CAD 患者，第二组包含有多次复发性 ACS 病史的患者。

 

结果表明， 在长期稳定的 CAD 组中，约三分之一的患者可见愈合斑块，而在复发性 ACS 组中几乎没有观察到任何愈合斑块。作者认为，如果抗血栓因素占优势，斑块破裂或侵蚀后会发生斑块愈合，而临床ACS 发生在更易血栓形成的环境中，因此检测愈合斑块可以帮助识别相对受保护免于发生急性闭塞性血栓形成的患者。

 

参考文献：

Neth Heart J. 2020; 28(Suppl 1):88-92

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。