有数据显示，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后的30天死亡率和复发性缺血事件有所下降，但NSTE-ACS患者（包括非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛患者）的死亡率却没有类似的降低。目前在STEMI中立即进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已达成共识，但NSTE-ACS后的冠状动脉介入治疗最佳时机仍未得到明确。既往发表的多项随机对照试验表明，NSTE-ACS后采用侵入性治疗的结局优于非侵入性策略，然而， PCI最佳时机仍然是一个难题。

 

ACC/AHA指南建议对血流动力学不稳定或难治性胸痛患者进行紧急冠状动脉介入治疗，而针对临床稳定的患者， 可采取早期侵入性策略（<24小时）或延迟性策略（25-72小时内）。Navarese等人进行的一项荟萃分析中，在NSTE-AC患者中没有观察到早期对比晚期介入治疗的差异。另一项荟萃分析中，Jobs等人发现，在肌钙蛋白升高、GRACE评分>140、有糖尿病和年龄>75岁的高危患者中，早期介入治疗优于晚期介入治疗。近期也有一些随机试验研究了PCI时机及对NSTE-ACS患者结局的影响。

 

TAO试验表明，在NSTE-ACS高危患者中，与延迟进行侵入性治疗策略相比（即在入院后超过12小时才进行干预），在初始12小时内进行早期冠状动脉造影，可降低6个月内缺血事件发生风险。但在近期发表的VERDICT试验中，研究者认为早期侵入性策略并不优于延迟侵入性策略。随着新数据的出现，以及对这些患者的介入治疗时机缺乏共识，有研究者进行了一项荟萃分析，纳入最新发表的研究， 对NSTE-ACS患者早期与延迟介入治疗策略的疗效进行了比较。

 

这项荟萃分析共纳入了13项RCT，共包括11972名患者，其中7101名患者为早期侵入治疗组，4871名患者为晚期侵入治疗组。早期侵入性治疗的时机为2到24小时不等，晚期侵入性治疗的时机为8小时到120小时不等。在纳入的所有试验中，两组都至少使用了阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和一种抗凝剂。早期介入治疗组的平均年龄为66.2岁，延迟组为66.8岁。早期组有65.1%为男性，延迟组有66.0%为男性。

 

全因死亡率

所有纳入的试验都报告了全因死亡率数据。 两组的全因死亡率没有显著差异，总体而言，早期侵入治疗组有384例死亡（5.41%），延迟介入治疗组有316例死亡（6.49%）。结果主要受到VERDICT试验、TIMACS试验和TAO试验的驱动。

 

心肌梗死

纳入的RCT数据显示，在最长的随访时间内，与延迟介入治疗相比， 早期介入治疗组的长期心梗复发率显著降低。然而由于各研究存在高度异质性，对这一结果的解释应该保持谨慎。随访时间在所纳入的试验中差异很多，在所纳入的13项试验中，有2项的随访时间最长，为5年（VERDICT和SISCA试验）。

 

30天的心梗发生率

在随访30天时，两组的心梗发生率没有显著差异。13项RCT中，只有10项报告了这个终点的数据。敏感性分析表明，有一项试验（OPTIMA试验）显著影响了该结果的总体效果估计。 排除OPTIMA试验后，数据显示，早期介入治疗对减少30天心梗发生率有益。

 

其他结局

7项研究报告了早期介入治疗与延迟介入治疗对血运重建的影响，结果显示，两种策略对血运重建的影响 没有显著差异。8项RCT报告了患者大出血的情况，两组之间也没有显著差异。

 

主要心血管不良事件

根据GRACE评分和肌钙蛋白升高状态，进行了亚组分析，以对比早期介入与延迟介入在减少主要心血管不良事件（MACE）方面的疗效。

 

从6项RCT中提取了Grace评分大于140分（即Grace评分升高）患者的数据。共有9938名患者的GRACE评分升高，其中6085人在早期侵入治疗组，3853人在晚期侵入治疗组。结果显示， 在GRACE评分升高的患者中，早期干预可导致不良心血管事件减少，但考虑到各研究间的高度异质性，这一结果应谨慎解读。

 

8项RCT报告了肌钙蛋白升高的数据。早期干预组有6418名患者，晚期干预组有4186名患者。总的来说，在肌钙蛋白升高的患者中，早期侵入性干预和延迟侵入性干预的MACE事件 没有明显差异。

 

分析讨论

该荟萃分析显示， 在NSTE-ACS后的头24小时内进行早期冠状动脉介入治疗，可显著降低长期的心梗复发率。然而，早期介入治疗和延长介入治疗在死亡率、30天心梗率、血运重建和大出血方面没有差异。6项RCT报告了GRACE评分的结果，8项RCT报告了肌钙蛋白升高的结果。研究还显示，GRACE评分是MACE事件的一个强有力预测因素，而仅有肌钙蛋白升高而没有GRACE评分升高，与MACE事件没有直接关联，这是一个有趣的发现。

 

以前有研究表明，早期侵入治疗组和晚期侵入治疗组在全因死亡率和心梗方面没有显著差异。然而，这些研究没有分开评估早期侵入性治疗对30天和1年心梗发生率的影响。Job等的荟萃分析发现，与晚期介入治疗相比，早期侵入性策略对死亡率没有益处。然而， 早期侵入性策略导致高危患者的死亡率下降，这些患者定义为年龄>75岁，GRACE评分>140，肌钙蛋白升高和患有糖尿病。

 

然而，本研究没有发现早期侵入性治疗对单纯肌钙蛋白升高的患者的MACE事件有益。肌钙蛋白升高与死亡率之间无关联的情况在既往的荟萃分析中没有得到体现，这是一个新的发现。研究认为，本试验中关于肌钙蛋白升高缺乏益处的差异是由于纳入了最近的随机试验的数据（TAO试验和VERDICT试验）。在这些研究中，GRACE评分升高的患者可以看到早期侵入性策略的益处，而单独肌钙蛋白升高的患者则没有这种益处。

 

总结

本荟萃分析的结果表明，在NSTE-ACS患者的长期随访中，早期侵入性治疗策略有减少心梗复发的益处，然而，早期介入和晚期介入策略间没有观察到全因死亡率的差异。在亚组分析中，在GRACE风险评分升高的患者中，NSTE-ACS后早期介入干预显示可显著减少MACE发生率，但在单纯肌钙蛋白升高的患者中，没有观察到这种益处。然而，鉴于荟萃分析的固有局限性，需要进行设计良好的随机对照试验来验证这些发现。

 

参考文献：

Cardiovasc Revasc Med. 2020;21(11):1398-1404.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。