胸痛是急诊就诊中最常见的主诉之一，占所有成人急诊科就诊人数的6%，其中不到10%的患者会被诊断为急性冠状动脉综合征(ACS)。ACS包括非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。本文重点讨论了对于那些疑似NSTE-ACS的患者，早期采用侵入性评估还是非侵入性评估。

 

指南建议

国际指南建议，基于临床表现和hs-Tn水平，高危和极高危NSTE-ACS患者应常规采取侵入性评估。因为证据显示，与选择性侵入性评估相比，常规采取侵入性评估时复合缺血结局可得到改善。然而，也有研究显示，高风险的NSTE-ACS患者不太可能接受积极的药物治疗和早期侵入性评估。此外，目前临床决策路径导致高达40%的接受侵入性冠状动脉造影（ICA）的患者并没有可进行血运重建的解剖靶点，提示 ICA在许多患者中风险大于益处。因此，ICA前采取非侵入性成像已成为当代临床研究的焦点。

 

2020年欧洲心脏病学会（ESC）NSTE-ACS指南建议， 高危NSTE-ACS患者在住院24小时内进行早期侵入性评估。一项全国性数据库分析纳入了2010年至2015年间137000名ICA后诊断为NSTE-ACS的患者，其中只有16%的高危患者（高危患者占所有患者的94%）进行了侵入性评估。2020年英国国家卫生保健卓越研究所（NICE）发布的ACS指南建议，主要心血管不良事件（MACE） 中到高风险的患者在72小时内常规进行侵入性评估。

 

早期侵入性评估策略

一些随机试验探索了进行ICA的最佳时机，与延迟或标准治疗方法（72小时内）相比，早期（入院后24小时内）冠脉造影指导的血运重建是否能改善临床结局。但各研究的研究设计、患者纳入标准、ICA时机和终点定义等不同，导致各研究结果也存在很大差异。

 

TIMACS试验纳入了3031名未经选择的NSTE-ACS患者，被随机分配到早期侵入性评估组或延迟评估组。结果显示，两组在6个月时的死亡、心肌梗死或卒中主要终点发生率没有差异，但 961名高危（GRACE评分>140）的患者中，早期侵入性评估组的主要终点风险下降了35.0%。

 

VERDICT试验纳入2147名NSTE-ACS患者，被随机分配接受标准侵入性评估或早期评估组（中位时间为4.7小时）。结果显示，随访4.3年时，两组的主要复合终点（包括死亡、心肌梗死、难治性缺血和心力衰竭入院）发生率没有差异，但GRACE>140的患者结局得到改善。

 

EARLY试验在709名NSTE-ACS患者中比较了立即侵入性评估和延迟侵入性评估的效果，其中93%为高危患者。早期组的主要复合终点（心血管死亡和复发性缺血事件）发生率显著降低（4.4% vs. 21.3%，p<0.001），主要因为复发性缺血事件的减少。

 

现有数据表明，早期侵入性评估的益处可能与患者的基线风险密切相关。此外，TIMACS和VERDICT的分析结果应谨慎解释，两项研究均使用常规肌钙蛋白或CK-MB来诊断NSTE-ACS，因此结论可能无法直接适用于当前的高敏肌钙蛋白（hs-Tn）。目前ESC指南要求高危患者应在24小时内采取侵入性评估的建议还尚待进一步审查。

 

非侵入性评估策略

在上一个肌钙蛋白检测时代，研究已经测试了前期采用非侵入性成像在疑似NSTE-ACS的低风险患者中排除心肌梗死的效果，但是在快速hs-Tn检测时代，这一策略就值得改进。新一代肌钙蛋白检测的灵敏度很高，但特异性较差，需要继续研究替代策略以提高疑似NSTE-ACS的诊断率。

 

非侵入性成像的最新进展为疑似NSTE-ACS患者的早期分流和靶向进行ICA提供了更广泛的应用前景。 冠状动脉CT（CCTA）可以提供准确的冠状动脉腔和动脉壁解剖结构，非常适合作为动脉粥样硬化斑块破裂事件的非侵入性评估手段。

 

其他可选择的非侵入性成像方式包括心脏磁共振(CMR)，可以对心肌进行表型分析，并提供对心肌梗死和心肌损伤病理生理学的独特见解。最近的研究支持CMR在分析非阻塞性冠状动脉心肌梗死患者生物标志物升高病因方面的作用，以及CMR相比ICA在识别疑似NSTE-ACS患者罪犯血管方面的作用。

 

最近ESC指南建议，CCTA和CMR仅用于低风险患者，即心电图/肌钙蛋白正常或不确定的患者，以指导后续侵入性策略。最近一些试验报告了CCTA和CMR作为前期非侵入性成像策略，特别研究了这些技术在疑似NSTE-ACS人群中与标准检测策略相比的安全性、准确性和有效性。

 

BEACON研究是hs-Tn时代进行的第一项此类研究。500名急性胸痛患者（无已知CAD）被随机分配至前期CCTA组或标准诊断检查组。结果显示， 两组的主要终点没有差异（8.8% vs 6.8%, p=0.40）。主要终点为识别30天内需要进行血运重建的CAD患者。然而，CCTA比较安全，并且门诊检查和花费更低。

 

前瞻性随机对照试验CARMENTA在疑似NSTE-ACS且心电图结果不确定的患者中比较了前期进行CCTA或CMR与常规进行ICA的效果。在将试验纳入的207名患者随机分组后，临床医生在收到前期影像检查后才决定是否进行ICA，如果影像结果可靠，则希望可以避免进行ICA。结果显示，与常规组相比，CCTA组转至ICA检查的患者减少了三分之一，CMR组减少了13%。

 

近期的RAPIDCTCA试验评估了早期CCTA是否可以改善疑似NSTE-ACS的中高危患者的临床结果。研究纳入1748名有症状的患者，且至少有以下一条：既往CAD、hs-Tn升高和心电图异常。研究的主要终点是全因死亡率、1型或4b型心肌梗死（支架血栓形成）。结果显示，两组间主要终点没有差异。 该试验提示高危NSTE-ACS患者可能不需要前期进行CCTA。

 

总体而言，对于NSTE-ACS患者，早期ICA和血运重建的益处与基线风险密切相关，但选择获益患者的最佳方法仍不清楚。 采用CCTA或CMR进行早期非侵入性成像评估可能有助于识别无需ICA的低风险人群，但需要进一步的大型随机试验来证明临床和成本效益。

 

参考文献：

Heart. 2021; heartjnl-2020-318778.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。