非ST段抬高型急性冠脉综合征患者(NSTE-ACS)约占所有急性冠脉综合征患者的70%。大多数NSTE-ACS患者需接受侵入性治疗策略。近年来，治疗方法和介入治疗技术有所改进，但NSTE-ACS患者的死亡率仍然很高，治疗延迟仍然是一个比较严重的问题。本文主要探讨NSTE-ACS患者中早期侵入策略的最佳时机。

缺血指导策略 vs. 侵入性策略

多项试验比较了常规进行侵入性治疗和缺血指导策略。缺血指导策略也称为保守性或选择性侵入性治疗。很多患者受益于常规侵入性治疗策略，然而，ICTUS试验未能显示两种治疗方案存在明显差异。大多数研究表明，常规侵入性策略与死亡或心肌梗死的复合终点降低相关，主要为复发性心肌梗死发生率明显降低。

一项研究分析了FRISC-II、RITA-3和ICTUS试验的个体患者数据（N=5467），终点是5年时的结局。结果表明，相比保守治疗，常规侵入性治疗组的患者死亡和心肌梗死的主要终点发生率更低（14.7% vs. 17.9%, HR 0.81，95%CI 0.71–0.93, p=0.002）。在中低风险组中，绝对风险分别降低了2.0%和3.8%，最高风险组患者的绝对风险降低了11%。

欧洲和美国指南都强调识别高危患者，并给予合适的治疗。一项纳入10150名NSTE-ACS患者的荟萃分析表明，早期侵入性治疗的益处仅限于生物标志物阳性的患者。然而，与所有手术一样，高危患者也有发生出血等并发症的风险。介入技术和药物最新进展有助于解决其中一些挑战，最新进展包括使用桡动脉通路、更好的抗凝剂和抗血小板药物。

有研究显示， 早期侵入性治疗策略对包括女性在内的高危患者有益，但对低危女性患者并未显示出益处。生物标志物阴性的不稳定型心绞痛女性患者出现心外膜阻塞性疾病的风险相对较低，可能会限制冠脉造影在该亚组中的效果。女性可能有更高的与侵入性治疗相关的大出血风险，可能导致预后更差或获益更少。一项研究显示，在80岁以上的老年患者中，侵入性治疗的益处也很明显。

侵入治疗的时机

与大多数介入手术一样，风险最高的患者病程早期从侵入性治疗中获益最大。对于出现持续心绞痛、心律失常、动态心电图变化和血流动力学受损等高危体征和症状的患者， 不应延迟冠状动脉造影和介入治疗。TIMACS研究纳入3031名患者，探索NSTE-ACS患者的干预时机，入组患者符合以下三个风险增加标准中的两个：年龄>60、心脏生物标志物升高和缺血心电图变化。

早期侵入组被定义为在随机分组后24小时内尝试进行血管造影，延迟干预组被定义为随机分组后至少36小时后尝试进行血管造影。研究的主要终点是死亡、新发心肌梗死或卒中，研究的次要终点是死亡、心肌梗死或难治性缺血。6个月时，早期干预组中9.6%的患者发生主要终点，延迟干预组中11.3%的患者发生主要终点。早期干预组中9.5%的患者发生次要终点，延迟干预组中12.9%的患者发生次要终点。

在主要终点方面，与GRACE量表评估出的中低风险患者相比， 高风险患者从早期干预中获益更多。目前的指南建议与该研究结果一致。难治性心绞痛、心力衰竭加重、血流动力学不稳定、电生理不稳定或高危患者应及时送导管室检查。

一项小型研究（N=323）表明，早期侵入组在30天时出现死亡或新发心肌梗死的主要终点发生率更低（4.3% vs. 13%）。获益持续到1年，死亡、心肌梗死或复发性缺血的复合次要终点也在30天（6.8% vs. 26.7%; p<0.001）和1年时（15.4% vs. 33.1%; p<0.001）降低。最近，RIDDLE-NSTEMI试验研究了随机分组后2小时内进行冠状动脉造影的效果，对照组为72小时内进行延迟侵入性策略，结果也支持早期侵入性策略。

然而，一项纳入7项随机对照试验和4项观察性研究（包括82,869名患者）的荟萃分析显示，未发现早期侵入性策略可降低死亡率或心肌梗死，不过该荟萃分析所纳入的人群非常多样，导管插入的中位时间从半小时到14小时不等。

上述试验之后，NSTE-ACS指南发布，之后一项荟萃分析尝试添加更多研究来进行阐明。该荟萃分析使用了10项随机对照试验，共包括6397名患者。结果显示， 早期侵入性干预组和延迟干预组之间的死亡率没有差异（4% vs. 4.7%; p=0.20）。早期侵入性治疗可减少复发性缺血、难治性心绞痛以及缩短住院时间。该荟萃分析的主要问题依然是研究的异质性问题，一些研究纳入了不稳定心绞痛患者，对于早期的定义也不相同。

欧洲指南建议采用更积极的方法，提倡实施常规侵入性治疗策略。与AHA/ACC指南类似，对于中危患者，侵入性治疗的时机也分为立即（<2小时）、早期（<24小时）和<72小时。由于缺乏更令人信服的数据， 缺血指导的策略用于低风险患者比较合理，这些患者可能受益于非侵入性治疗。

需要立即侵入性治疗的患者包括难治性心绞痛、新发心力衰竭、血流动力学不稳定或二尖瓣关闭不全加重的患者、经过强化药物治疗后复发心绞痛或静息性心绞痛的患者、以及持续性室性心动过速或心室颤动的患者。GRACE评分>140的患者、肌钙蛋白随时间变化的患者或新发ST压低的患者需要接受早期侵入性治疗（25-72小时）。

总结

总体而言，NSTE-ACS患者的早期侵入策略至少与延迟干预策略一样安全。证据显示，早期侵入策略可以缩短住院时间，减少复发性缺血和难治性心绞痛。在高危患者中，早期干预看起来可提供明确的益处，减少心血管事件硬终点的发生。无高危特征和GRACE评分较低的患者可采用缺血指导策略。最新的非侵入性检测方法可能会帮助确定需要更紧急治疗的高危患者。

参考文献：
Curr Cardiol Rep. 2021;23(4):34.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。