心血管疾病（CVD）是全球死亡的主要原因，而血脂异常是CVD的主要风险因素。流行病学研究发现，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立预测因素，也是血脂异常管理的主要目标。

 

在亚太地区，急性冠状动脉综合征（ACS）是常见的死亡原因，占全球心血管死亡负担的近一半。研究表明，强化他汀治疗可以降低ACS患者主要不良心血管事件（MACE）的发生率。最近，对PCSK-9抑制剂进行的大型试验表明，大幅降低LDL-C可以进一步降低极高危患者的ASCVD风险。

 

基于这些最新证据， 目前的血脂异常管理指南建议在二级预防中将降低LDL-C作为治疗目标。在ACS患者中，包括那些接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，有必要将LDL-C水平迅速降低到治疗目标，并提高患者对治疗的依从性。下文总结了不同指南中ACS患者LDL-C的治疗目标，并 总结ACS患者降低LDL-C的治疗策略。

 

指南建议总结

美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）胆固醇指南

对于临床ASCVD患者，ACC/AHA指南（2018年）推荐高强度他汀治疗，或最大耐受剂量的他汀治疗， 降低LDL-C水平至少50%。对于极高危ASCVD患者，指南建议将LDL-C阈值定为 70mg/dL（1.8mmol/L），并考虑增加非他汀类的降脂治疗。

 

对于ACS患者，ACC/AHA非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者管理指南建议对所有NSTE-ACS患者启动或继续高强度他汀治疗。该指南强调了高强度他汀类药物在减少这些高风险患者的心血管事件方面的益处，以及早期进行这种策略的重要性，因为可以促进患者对这种方案的依从性。

 

欧洲心脏病学会/欧洲动脉硬化学会（ESC/EAS）血脂异常管理指南

2016年，ESC/EAS指南建议极高危患者尽早启动高强度他汀类药物治疗，旨在达到 LDL-C目标<1.8 mmol/L或LDL-C相比基线降低至少50%。基于对依折麦布和PCSK-9抑制剂的研究， 2019年ESC/EAS指南建议极高危患者（包括ACS患者）的LDL-C较基线 降低至少50%，LDL-C目标降低至1.4 mmol/L（55 mg/dL），作为二级预防目标。

 

为了实现上述目标，未进行过他汀治疗的ACS患者应尽早开始高强度的他汀类药物治疗，无论基线LDL-C水平如何。此外，对于接受最大耐受剂量他汀药物治疗的ASCVD患者，如果在2年内发生第二次血管事件，可以考虑将 LDL-C水平定为<40mg/dL。对于接受PCI的ACS患者，建议使用高强度他汀类药物进行预处理。

 

亚洲降脂指南

目前的证据表明，亚洲人对他汀药物的反应可能比白人更强烈，且亚洲患者不良事件的发生率可能更高。瑞舒伐他汀在东亚人中的血浆水平比白人高2倍，能使LDL-C降低得更多，这与该药物药效动力学中观察到的种族差异相一致。

 

但CHILLAS试验发现，在急性心梗（AMI）和基线LDL-C水平低（平均2.7mmol/L）的中国患者中，高强度和中等强度的他汀治疗在降低LDL-C水平方面没有明显差异。此外，各组之间的主要终点（心血管死亡、非致命性心梗、血运重建、缺血性卒中，或严重心力衰竭）没有明显差异。作者认为，对于基线LDL-C水平低的ACS患者，高剂量他汀类药物治疗并没有明显的疗效增强。因此， 在特定的亚洲患者中，用较低剂量的他汀治疗可能足以达到LDL-C的目标水平。

 

目前东亚国家的指南，包括中国血脂异常管理指南（2016年），建议极高危患者的LDL-C目标水平为 <70mg/dL。基于PCSK9抑制剂的试验，专家建议，超高危患者的LDL-C目标水平为 1.4mmol/L，这些患者包括已确诊的ASCVD以及有额外危险因素的患者（复发性ASCVD、多血管冠状动脉疾病、近期发生过ACS、冠状动脉/颅内或外周动脉硬化疾病、LDL-C≥4.9mmol/L或糖尿病）。

 

ACS患者的降脂策略

他汀类药物

他汀类药物在二级预防中的益处已得到证实。一些关于他汀类药物二级预防的大型RCT显示，与安慰剂相比，他汀治疗可显著降低MACE的发生率。大多数证据表明， 他汀类药物治疗的主要获益是由于降低了LDL-C水平。

 

根据国际血脂异常管理指南，瑞舒伐他汀20-40mg和阿托伐他汀40-80mg被认为是高强度的他汀类药物。VOYAGER荟萃分析比较了不同剂量的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀的LDL-C百分比变化，发现瑞舒伐他汀10-40mg的LDL-C下降幅度明显大于同等或更高剂量的阿托伐他汀和辛伐他汀。在这三种他汀类药物的所有剂量中，都观察到了对他汀类药物治疗反应的显著个体差异。

 

PCI前他汀类药物预处理

2019年ESC/EAS血脂异常管理指南建议，对于接受ACS PCI或择期PCI的患者，应考虑常规给予大剂量他汀类药物预处理。在一项纳入3341名患者（13项研究）的荟萃分析中，使用高剂量他汀类药物预处理或负荷剂量的他汀治疗，可使围手术期心梗和30天内MACE的风险降低44%，不过大多数研究纳入的患者为稳定性心绞痛和择期PCI的患者。

 

在ISCAP试验中，研究人员对1202名接受PCI的不稳定心绞痛或NSTEMI患者进行了强化他汀治疗和常规治疗的比较，两组患者的30天MACE发生率相似。这项试验表明， 在接受择期PCI的患者中，强化他汀治疗并不能改善临床结果。

 

SECURE-PCI试验纳入4191名计划进行侵入性治疗的ACS患者，他汀负荷剂量组的30天MACE发生率为6.2%，安慰剂组为7.1%，两组间无显著差异。因此，上述两个大型试验并不支持在接受PCI的ACS患者中常规使用负荷剂量他汀治疗。

 

依折麦布

在IMPROVE-IT试验之前，依折麦布的临床价值尚不清楚。一项研究纳入了18144名ACS≤10天的患者，基线LDL-C平均水平为2.4mmol/L。与单独使用辛伐他汀相比， 辛伐他汀和依折麦布联合使用更能降低患者的LDL-C水平（1年后的平均LDL-C：1.4 vs 1.8 mmol/L），并使主要终点发生率（CV死亡、MI、冠状动脉血运重建或卒中）明显减少6.4%，糖尿病患者和75岁以上的患者获益更明显。

 

PCSK-9抑制剂

最近有两项关键的安慰剂对照随机试验，将PCSK-9抑制剂添加到最大耐受剂量的他汀治疗中，发现负荷终点（冠心病死亡、心梗、卒中）的相对风险降低了15%。在纳入27,564名LDL-C≥70 mg/dL的ASCVD患者的FOURIER研究中，将 依洛尤单抗添加到他汀治疗中，可使LDL-C水平降低59%，主要终点显著降低。

 

在既往的临床试验中，依折麦布或PCSK-9抑制剂的益处是在他汀治疗的基础上评估的。然而，对于有些接受PCI的ACS患者，如果LDL-C水平很高，早期就开始联合治疗快速降低LDL-C可能有益。 对于ACS患者，加用依折麦布或PCSK-9抑制剂的联合治疗时机应该进一步研究。

 

参考文献：
J Cardiovasc Pharmacol. 2020;76(6):658-670.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。