关于Hpv，您不可不知的几个问题

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彭靖

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（转自协和谭先杰）

一、简单认识人乳头瘤病毒（HPV）

1.HPV是人乳头瘤病毒的英文缩写。HPV是有一百多种亚型的大家族，其中有些与恶性肿瘤的发生有关，称为高危型HPV，论证HPV与癌症之间有因果关系的德国科学家祖尔.豪森因此获得诺贝尔奖。

2.HPV16和18亚型与恶性肿瘤的发生最为密切，导致了70%以上的宫颈癌、80%的肛门癌、60%的阴道癌、40%的外阴癌。

3.目前认为，口咽部位的癌症和部分乳房癌也可能与高危型HPV感染有关。

4.迈克尔·道格拉斯同学曾自爆其喉癌主因是替女人口交感染HPV病毒所致。

二、HPV感染很常见吗？

1.非常常见，和感冒差不多常见。据估计，有性生活的妇女一生中至少感染一种HPV的可能性达40%~80%。换句话说，只要您敢去查，它就敢阳性！

2.所幸的是，绝大多数（超过80%）HPV感染在8个月内自然清除。只有少数持续性的高危型HPV感染才有可能致癌。

3.HPV的致癌过程并非一蹴而就，而是由HPV感染——持续感染——癌前病变——癌症的时段通常十年左右，中间过程中既有可能自行好转也可以通过治疗癌前病变而阻断。

3.HPV感染绝大多数通过性行为感染，避孕套是预防HPV感染的有效方法，但并不完全可靠。

三、简单介绍HPV疫苗

1.对于宫颈癌，HPV疫苗是一级预防，防治宫颈病变是二级预防。

2.HPV疫苗是全球第一个肿瘤疫苗，人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症。

3.“不伤害和有利”的原则促成欧美尽快批准疫苗上市，而不是等待15～20年。如果是要坚持等待，至少2020年才能有确切数据。可以看出，不教条有多么重要！

四、HPV疫苗接种会造成病毒感染的危险吗？

目前的HPV疫苗是预防性疫苗，本身不是病毒，是蛋白，没有病毒的功能，不会造成病毒感染。

五、目前都有几种类型的HPV疫苗？

全世界、包括中国正在研究的HPV疫苗有N种，但最流行的只有以下三种。

1.二价疫苗“Cervarix”

由GSK生产，可以预防由HPV16及HPV18型病变引起的宫颈癌。这可以说是雪中送炭，因为，超过70%的宫颈癌都是由这两种病毒引起的！日前幸运获准进入中国市场的就是这位同学，它的中文名子叫"希瑞适"。

2.四价疫苗“Gardasil”

由默克公司生产，可以预防由HPV6、11、16和18型引起的宫颈癌和癌前病变。四价疫苗只是锦上添花而已，因为HPV6和HPV11并不属于高危型致宫颈癌HPV病毒，它可以引起尖锐湿疣和外阴癌，而后者相比宫颈癌少见得多。

3. 九价疫苗“Gardasil-9”

针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九种亚型，据称能预防90%的宫颈癌。理论上似乎更具有诱惑性，但目前还没有获准进入中国市场。

六、什么年龄接种HPV疫苗最好？

1.一般认为，HPV疫苗最佳开始接种年龄是11～12岁。

2.美国食品与药品管理局FDA批准的是9～26岁。

3.但全球范围内一般认为可以在9～45岁之间。

4.日前获准在中国上市的“希瑞适是推荐为9到25岁女性的接种

4.其实可以说，如果需要，如果有钱，任何年龄都可接种。

5.多晚都不晚！

七、有性生活后还可以接种吗？

1.以前认为，只要没有性生活，都可接种疫苗。

2.目前认为，即使有过性生活之后，照样可以接种疫苗。

八、为什么以前接种HPV疫苗总要提有无性生活？

1.女性有性生活后，接触到HPV的机会急剧增加。从国家层面、从免费接种的宏观经济学角度而言，对于这些妇女进行HPV接种疫苗“不太合算”。

2. 但请特别注意，只是不太合算，而并非没有医学价值。国家出钱接种疫苗，当然希望最少的钱办最大的事儿。如果是自己出钱去接种，可以不去考虑这种经济效益。

3.也就是说，即使有了性行为，也可以接种疫苗。

4.当然，如果终生不打算有性生活，接种HPV疫苗的必要性很小。

九、疫苗通常需要打几针才能有效？

1.HPV疫苗通常分3次注射给药，共6个月。分别是第、1、6月给药。

2.为了减少卫生花费，西方国家的研究认为两次注射也可达到预防宫颈癌的效果。

3.GSK的希瑞适推荐的仍是采用3剂免疫接种程序，

十、HPV疫苗都有哪些副作用？

1.报告过的副作用主要包括：发烧、恶心、晕眩，肌肉无力及麻痹；

2.大部分个案都是轻微的诸如注射部位出现红疹、肿胀及疼痛。

3.与所有疫苗一样，其副作用的弊远远不能掩盖其预防疾病的利。

十一、HPV疫苗对中国大陆妇女有效吗？

1.根据规则和意见，来源于欧美、对欧美妇女已经证实有效的疫苗，需要在中国妇女身上重新试验，才能说它有效无效。

2.从韩国和日本的经验来看，这些疫苗对亚洲的妇女是有效的。

3.从台湾和香港的经验来看，疫苗对中国大陆之外的中国妇女也是有效的。

4.后来发现大陆妇女的生殖器官解剖结构和生理功能与世界妇女差不太多，感人HPV的状况也基本类似，所以HPV疫苗也应该有效。

5. 2016年中国必须有HPV疫苗的传闻终于成为真实了。

十二、男性或男童是否可以接种HPV疫苗？

1. “男人为万恶之源”，在HPV的传播中有重要作用。因此，理论上对男童进行HPV疫苗接种，可以减少HPV的传播。

2. 同样考虑到投入收益比，大部分国家及世界卫生组织WHO的官方文件尚未推荐男性接种疫苗。但澳洲很有钱，男孩也免费注射。

3. 目前没有明确证据显示，男性接种对女性宫颈癌有明确的预防的作用。

4. 一般认为男性接种HPV疫苗的获益是预防生殖器疣，而生殖器疣并不致死。相反，这些疣可以让这些家伙对性乱有所顾忌。

十三、接种HPV疫苗前需要进行HPV检测吗？

1. 一般认为不需要。考虑到HPV可以反复感染，通常认为接种前无需检测体内有无HPV感染。

2. 但如果曾经感染过HPV或者由此造成了宫颈病变，则另当别论，还是治疗转阴后再接种更好。

3. 反正疫苗都已经进入中国了，一时半会儿也不会被溜掉！

十四、接种疫苗后还需要接受筛查吗？

1. 答案是肯定的！无论接种2价疫苗、4价疫苗还是9价疫苗，接种疫苗后仍然需要定期筛查。

2. 原因很简单，现有疫苗，包括9价疫苗并不能预防所有的高危型HPV。

3. 可能还有一小波高危型HPV目前没有得到鉴定，当然更没有针对性疫苗。

十五、怀孕期间和哺乳期间能否接种HPV疫苗？

1. 和其它大多数药物和疫苗一样，由于没有足够的人体数据，目前不推荐对于已经怀孕的孕妇和哺乳妇女进行接种疫苗。

2. 其实HPV的危害并没有想象的那么大，等个一年半载，等胎儿出生和断奶后再接种HPV疫苗，也不迟。

十六、接种HPV疫苗后怀孕了怎么办？

1. 目前的资料未显示疫苗对胎儿有不利影响，所以，在疫苗接种的6个月内如果意外怀孕，可以继续妊娠，似乎没有必须因此而做流产。（引起胎儿畸形的原因千千万万，即使采取了所有的优生优育措施，也不能保证胎儿没有问题，所以此段仅供参考，强烈握手！）

2. 但也不建议迎着困难上，已经怀孕后再去去完成没有完成的接种。

十七、本来准备注射疫苗，但来月经了，怎么办？

目前的资料显示月经期接种疫苗没有任何影响。即使大姨妈到访，也没必要爽约。

十八、感染过HPV/得过宫颈病变但治愈了，还可以接种疫苗吗？

1. 应该是可以的，尤其是以前所感染的型别不是现有疫苗所涵盖的几种型别的妇女。

2. 韩国的一项研究显示，感染过HPV或因宫颈病变进行过治疗的妇女，在治愈后进行HPV疫苗接种可以减少疾病的复发。

十九、在哪里可以注射HPV疫苗？

1. 目前“希瑞适”Cervarix只是获得国家食药监总局的上市许可，估计在明年年初正式上市，中国才有地方可以注射。

2. 很遗憾，目前人们还得需要蜂拥而至香港、台湾等地，或者到韩国去注射。

二十、注射HPV疫苗需要多少钱？

1. 尚不得而知。按照香港HPV疫苗注射价格3000港币，所以完成接种需要接近1万港币。价格不菲。

2. 如果不降价，对于很多普通女性，尤其是非小资、非外企的妇女而言，HPV疫苗还是听起来很好（sounds good）的事儿。

3. 如果价格不降下来，国家很难有财力进行免费接种。所以，炒作得炙热的HPV疫苗的获准上市，只是满足了一些“先富起来”的人的需求，能减少这些人到港台地区或者韩国的消费而已。

4. 要将HPV疫苗注射像百白破结核疫苗一样真正作为国家免疫计划，估计还需要等待国产疫苗研制成功。“自力更生”、“自主创新”不是口号，革命尚未成功个，同志仍需努力！

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文章想推迟月经，看这里

推迟月经吃什么药 1、口服避孕药：口服避孕药是推迟月经期的方法之一。避孕药成分是低剂量的雌激素配伍高剂量孕激素。由于避孕药中含有较高剂量的孕激素，服药后可使子宫内膜分泌期维持、延长、不发生剥脱而达到推迟月经的目的。服用方法：对于月经规律者，可在月经前 3-5 日开始口服探亲避孕药，每晚一片，连续服用，直到活动结束，停药后 3-5 天方来月经。对于正服短效避孕药者，可在服完 22 片后继续连服即可。在月经周期的后半期，最好是从下次月经来潮前一星期开始，每天连续服用口服避孕药，每日两片，直到你预定推迟的来经日期的前三天为止。这样就可以达到推迟月经的目的。但有些妇女为了使月经少来几次，而每次服药连续 2-3 个月或一次服药长达数月，这是不可取的。因为下丘脑，垂体和子宫内膜受药物遇度抑制后不容易恢复。 2、单纯孕激素：使用单纯孕激素推迟月经的作用机理与避孕药相同。服用方法：孕激素种类也很多，比较常用的有口服安宫黄体酮。一般每次 2 片，每日 2-3 次。也可肌肉注射黄体酮 20 毫克，每日一次，于月经来潮前 2-3 天使用至所希望的时期。注射用药是天然制剂，消化道反应极小，但注射使用比较麻烦。不过，单纯孕激素药物由于其中不含雌激素，推迟月经的作用不如避孕药稳定。

彭靖

主治医师

复旦大学附属妇产科医院

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文章 [手把手教你看懂检查报告]男方精液分析

随着不孕不育发病率的升高，门诊会遇到越来越多有生育要求是夫妻前来就诊，在这个过程中，需要排除一下男方精液因素。拿到一张精液检查的报告单，我们如何去解读？现在我跟大家一起来学习一篇岳焕勋老师的文章。 1 何时取精液？有什么注意事项？精液检查所界定的取精时间为禁欲后 2～7 天，这个时间内不应该有任何遗精、手淫和性交发生。取精的方式应该采用手淫的方式完成，尽量避免采用性交方式。精液的采集必须完整，因为依次排出的各段精液中成分不一致，不全收集常对精液结果带来意想不到的误差。由院外取精的精液标本应该收集在医院提供的专用容器中，加盖后在 30 分钟内送交至实验室。寒冷条件下应该注意保温在接近体温条件下。对精液指标的评价应该基于至少两次正规的精液分析，两次之间的间隔应大于 7 天，小于 21 天，2 次的检查结果如有明显的悬殊时，应要求再作一次检查。结果显示无精，应该注意是否离心后镜检。一部分患者属于隐匿性精子症，必须离心后方能鉴别。对于无精症的诊断，至少应该基于 3 次检测，并且首次和末次检测最好间隔 3 个月以上。 2 精液各项指标有什么临床意义？精液各项指标的解读：（1）精液量（正常参考值：≥ 1.5 毫升）精液量过少可能见于射精功能障碍、逆行射精、输精管道梗阻等。（2）精液的外观及性状精液的外观颜色是灰白色，禁欲时间过长可稍发黄。精液呈血性、过于清稀透明都不正常，前者精囊腺炎的可能性较大，后者则可能存在严重少精或无精。精液内有少量颗粒样的果冻胶状物属于正常。（3）精液的酸碱度（正常参考值：pH ≥ 7.2）主要取决于精浆的主要成分，即碱性的精囊腺液和酸性的前列腺液。精液的 pH 对于精子的活动能力有所影响，也反映精道的通畅与否，pH 过低 (<7．0) 同时有合并无精和精液量减少常常代表精道梗阻，如输精管、精囊腺、射精管发育不良，射精管开口处囊肿、结石或狭窄梗阻。（4）精子浓度（正常参考值：≥ 15 百万/毫升）反映了睾丸生精的能力和输精管道是否通畅。少精常表示生精功能障碍，或见于输精管道的不全阻塞。无精则由于生精功能严重低下或丧失，或输精管道的梗阻引起。进一步检查睾丸发育情况、有无精道梗阻的病史体征、性激素水平测定、无精症因子 (azoospermia factor，AZF) 基因检测、睾丸活检或穿刺吸取以及其他影像学检查可以有助于发现原因。（5）精子活力 [正常参考值：PR(前向运动精子)≥ 32% 或 PR+NP(非前向运动精子) ≥ 40%] 轻度、中度的弱精症，或者波动的精子活力常常可能受附睾疾病、生殖道感染、过氧化损伤、微量元素缺乏、高温、环境或生理因素等影响发生，而持续的严重弱精症常常会由某些系统性疾病、基因缺陷或遗传性疾病导致。后者除了借助于辅助生殖技术，其他治疗目前常难于达到生育目的。（6）精子存活率（正常参考值：≥ 58%）精子存活率降低可能由于生殖道感染、过氧化损伤、缺氧、低 pH、严重营养不良、微量元素缺乏等导致。部分男性不育患者表现出精子活力和存活力的严重分离，即活力严重降低甚至丧失，但存活率正常或接近正常，这种现象常常表明精子的尾部结构存在严重的发育缺陷，如微管或动力蛋白臂缺失、鞭毛结构发育异常、线粒体鞘分布紊乱等，从而导致精子运动能力的严重低下。（7）精子形态（正常参考值：≥ 4%）精子形态参考值由过去的 80%、50% 到第 5 版 WHO 精液分析手册的 4% ，除了取值的方式不同，更重要的是在临床证据更充足的基础上更加客观认识畸形精子症对生育的影响。 3 何时需要进行人工受精？ IUI 男方适应证（注：女方至少一侧输卵管通畅且最好通畅侧输卵管未行手术治疗）【2】轻度少、弱精症，合并非极度畸精症（15*106/mL＞精子浓度 ≥ 10*106/mL；或 32%＞前向运动精子 ≥ 20%；且正常形态精子 ≥ 1%）；中度弱精子症，合并非极度畸精症（20%＞前向运动精子 ≥ 15%；且正常形态精子 ≥ 1%；且回收的前向运动精子总数 ≥ 200 万）；精液液化异常、男性性功能障碍、射精功能障碍、男性免疫性不育、生殖器畸形等不育。 4 何时需要进行第一代试管婴儿？（1）男方轻度少精子症（15*106/mL＞精子浓度 ≥ 10*106/mL），或轻、中度弱精子症（32%＞前向运动精子 ≥ 15%）；合并非极度畸形精子症（正常形态精子 ≥ 1%），且回收的前向运动精子总数 ≥ 0.3*106，＜2*106。必要时结合女方获卵数决定 IVF 或 ICSI。（2）男方轻度少精子症（15*106/mL＞精子浓度 ≥ 10*106/mL），或轻、中度弱精子症（32%＞前向运动精子 ≥ 15%）；合并非极度畸形精子症（正常形态精子 ≥ 1%），经 3 个及以上 IUI 周期仍未妊娠者。（3）男方中度少精子症（10*106/mL＞精子浓度 ≥ 5*106/mL），或轻、中度弱精子症（15%＞前向运动精子 ≥ 5%）；合并非极度畸形精子症（正常形态精子 ≥ 1%）。 5 何时需要进行卵胞浆内单精子显微注射技术？ 1. 重度少精子症（5*106/mL＞精子浓度）或重度弱精子症（5%＞前向运动精子）或极度畸形精子症（正常形态精子＜1%）。 2. 处理后的前向运动精子总数＜1*106，直接由 IVF 转 ICSI。 3. 不可逆的梗阻性无精子症（不能行复通手术或复通手术失败或患者拒绝行复通手术的）。 4. 生精功能障碍（排除遗传性疾病所致）。 5. 常规 IVF 受精障碍或受精率＜30% 或异常受精过多造成无可用移植胚胎，下次取卵周期行 ICSI。 6. 精子顶体异常（无顶体或小顶体）。

彭靖

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文章【手把手教你看懂检查报告】AMH

AMH 作为当下评价卵巢储备功能的金标准，我们有很多的疑问，什么是 AMH？应用范围有哪些？数值低怎么办？什么是 AMH？ AMH（Anti-Mullerianbormone）又称是抗苗勒氏管激素，是一种二聚体糖蛋白，由发育中窦前、小窦卵泡中有功能的颗粒细胞分泌。对于女性，AMH 最初表达在 36 周胎儿卵巢中，婴幼儿时期开始分泌增加，青春期达到高峰，生育后逐渐降低。 AMH 以旁分泌的方式抑制原始卵泡启动、降低窦卵泡对 FSH 的反应性、抑制优势卵泡形成、防止卵泡池过快耗竭。血清 AMH 浓度与卵巢窦卵泡数目密切相关。在成年女性中，AMH 只来源于卵巢，因此用于评价卵巢储备功能，预测促排卵的效果。在合理范围内，数值越高，卵巢储备能力越强，反之，储备能力有限或较弱。 AMH 其峰值通常出现在 18 岁，19 岁以后 AMH 与年龄负相关，也就是说 AMH 是随着年龄增长而下降的。并且 AMH 有个体差异，但差异随年龄增加而减少，40 岁以上 AMH 迅速下降。 AMH 的应用范围有哪些？评价卵巢储备功能的良好指标，不受月经周期的影响。最有潜力的自然绝经年龄预测指标。为多囊卵巢综合症(PCOS )的诊断提供参考指标。对卵巢早衰，卵巢颗粒细胞瘤，儿童性别发育异常的诊断有重要的意义。在辅助生殖技术(ART )前能准确地预测卵巢反应，制定个体化刺激方案，降低并发症发生的风险。 AMH 与女性生育力有什么关系？有部分研究提示，AMH 水平比其他激素检测更能直接反应卵巢储备功能，而且不受外界因素比如避孕药服用的影响。但低 AMH≠低生育力。美国一项多中心的 RCT 研究中，通过对 1202 名 18-40 岁、月经规律的备孕女性，根据 AMH 值的高低分为三组后进行追踪发现，AMH 与自然妊娠率无关。以 35 岁为界，分为高龄组和低龄组，同一组中不同 AMH 水平的临床妊娠率和自然生育力均无差异。因此，自然生育力与年龄高度相关，而与 AMH 无关。在另一项前瞻性研究中，对 186 位年龄在 20-35 岁的年轻备孕妇女追踪发现，AMH 值偏低并不意味着生育力下降。这意味着 AMH 与自然妊娠率无关，与女性的不孕无相关性。因此，对于年轻备孕女性，孕前不建议查 AMH，以免增加焦虑。利用 AMH 评估自然生育力和受孕能力需要谨慎。 AMH 与辅助生殖（ART）结局在超促排卵中，AMH 可以预测卵巢的反应性，其价值优于窦卵泡计数（AFC）。AMH 与获卵数、成熟卵数、受精卵数、可移植胚胎数和优质胚胎数有显著相关性。但是，AMH 不能直接预测 ART 的妊娠结局。所以，对于低储备的年轻患者，虽然获卵数少、优质胚胎数少，但仍可获得较好的妊娠结局。 AMH 低，我该怎么办？对于 18-35 岁、低储备的备孕妇女，应积极备孕，注意均衡饮食、避免熬夜、戒烟限酒和进行适当的体育锻炼。对于 18-35 岁而 AMH 低的不孕患者，应保持良好的心态、避免焦虑，积极配合医生进行 ART 的相关治疗。重要的事情说三遍：对于低储备的年轻不孕患者，应避免焦虑，仍可获得较好的妊娠结局。对于低储备的年轻不孕患者，应避免焦虑，仍可获得较好的妊娠结局。对于低储备的年轻不孕患者，应避免焦虑，仍可获得较好的妊娠结局。参考文献： [1] 梁晓燕主编.辅助生殖临床技术：实践与提高[M].北京：人民卫生出版社，2018. [2] Zarek S M, Mitchell EM, Sjaarda LA,et al. Is Anti-Müllerian Hormone Associated with Fecundability? Findings from the EAGeR Trial[J]. J Clin Endocrinol Metab.2015; 100(11 ): 4215-21. 本文转载自生殖医学空间作者方璐

彭靖

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彭靖

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三甲

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霉菌性阴道炎(1例) 老年性阴道炎(1例) 细菌性阴道炎(1例)

专业擅长：尤其擅长妇科微创经脐单孔手术，擅长子宫脱垂，压力性尿失禁，产后盆底康复等疾病诊治。擅长阴道炎、月经失调、卵巢囊肿、子宫肌瘤、宫颈Hpv感染；滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病、盆腔炎、子宫内膜炎、附件炎、盆腔积液；子宫肌瘤、宫颈囊肿、黏膜下肌瘤，宫颈肌瘤、子宫肉瘤等；卵巢囊肿、巧克力囊肿、子宫内膜异位症、畸胎瘤、输卵管系膜囊肿；子宫腺肌症；早孕、流产、稽流流产、胎停、先兆流产、复发性流产、难免流产、不全流产；宫外孕、异位妊娠、葡萄胎、妊娠滋养细胞疾病；不孕不育、女性不孕症、输卵管积水、排卵障碍、试管婴儿、辅助生殖；宫颈Hpv感染、宫颈病变、宫颈低级别病变LSIL、宫颈高级别病变HSIL；盆腔器官脱垂、尿失禁、尿路感染、尿道炎；避孕、紧急避孕药、宫内节育器、上环、取环、避孕药、输卵管结扎、人工流产、药流；子宫内膜增厚、子宫内膜不均、子宫内膜息肉、子宫内膜增生；异常子宫出血、月经失调、闭经、多囊卵巢综合症PCOS、高泌乳素血症、绝经综合症、更年期；宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌

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