日间手术成功的关键在于医、麻、护、患者的互相配合，外科医师应当避免放置鼻胃管和外科引流管、避免肠道准备、尽量行微创手术、尽早拔除导尿管；麻醉人员需要优化患者术前状态、做到最短期禁食、阻断传入神经、维持术中体液平衡、预防术后恶心呕吐（PONV）、维持体温、最大程度减少术后肠梗阻、拮抗肌松、多模式镇痛；护理人员可以通过早期营养、患者教育、促进下床活动来最大限度减少手术应激。

▽ 术前评估

日间手术患者纳入标准

外科门诊患者预约日间手术的流程如图1所示，其中门诊患者纳入日间手术的标准如下：①美国麻醉医师协会（ASA）分级：ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，病情相对稳定的ASA Ⅲ级患者也可以纳入；②实验室检查：肝肾功能、血常规结果基本正常；③近期急性病史：近期无脑梗、心肌梗死、支架放置史；④血压和血糖：术前血压需控制在150/90mmHg以下，空腹血糖控制在9mmol/L以下；⑤心律失常：房颤患者心室率控制在100次/分以内，室性早搏控制在5次/分以内；⑥年龄：原则上患者应70岁的患者如身体情况良好，经评估适合也可以纳入日间手术范围。

                  图1 麻醉评估流程

▽ 术前准备

术前用药

日间手术的术前用药主要包括苯二氮䓬类药物、β受体阻滞剂以及非甾体类抗炎药（NSAIDs）等（表）。

                      表 麻醉前用药

术前禁食

术前患者在长时间禁食后，与手术应激相关的肝糖原耗尽以及胰岛素抵抗可导致术后蛋白质动员和高血糖症，可能损害器官功能，因此术前延长禁食时间对患者不利。

允许术前饮清液：有研究显示，与手术麻醉诱导前2小时自由饮清液的患者相比，从半夜开始禁食的患者并没有减少胃内容物、增加胃液PH值或影响并发症的发生率，因而日间手术患者允许饮清液至术前2~3小时，既安全又能有效减少术后并发症，并且推荐术前6小时起禁食固体食物。

术前进食碳水化合物：相关文献报道，麻醉诱导前2小时进食高碳水化合物可减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉，并且减弱术后胰岛素抵抗；使术后氨和蛋白质损失减少，维持去脂体重和肌力；大型腹部手术术前进食碳水化合物可加速患者康复，减少1天的住院时间。因此，术前患者进食碳水化合物对术前、术后机体代谢均有积极的意义，所有非糖尿病患者术前均应当进食碳水化合物。

血糖控制

据报道，术中血糖>12.2mmol/L的患者的术后感染发生率增高2.7倍；术后发生严重感染（肺炎、脓毒血症和伤口严重感染等）的相对风险度增高5.7倍。中等程度的血糖升高也与不良预后相关，特别是当患者同时患有心血管系统、感染、神经系统疾病时。围术期血糖控制可以减轻患者的手术应激、减轻炎症反应、减少感染、减少器官功能不全的发生率和死亡率、改善手术患者的预后。美国内分泌学会（ACE）指南规定患者血糖控制目标为非重症患者餐前血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10mmol/L。手术患者有高血糖相关并发症风险的，需加强胰岛素治疗，手术后转入重症监护病房（ICU）患者使用胰岛素治疗高血糖可明显减少并发症和死亡率的发生。

预防感染及其他

术前可以输注正确剂量的适宜抗生素（无菌手术除外）预防感染，此外，术前还需做好宣教工作，告知患者及家属麻醉方式和可能出现的相关并发症以及解决方案、术后镇痛策略，取得患者的配合。

▽  麻醉实施

麻醉方法

日间手术具有“短”（手术时间短、麻醉药物作用时间短），“平”（麻醉诱导、维持及苏醒平稳），“快”（起效快、恢复快、质量高、出院快），“少”（不良反应少）四大特点。日间手术麻醉方法众多，但决定麻醉方案因素主要是患者、手术、技术、设备，其中局部麻醉可以为表浅的外科操作提供充分镇痛；区域麻醉可考虑外周神经阻滞，原则上椎管内麻醉方式不予考虑；监护性麻醉（MAC）是介于全麻和局麻之间的方法，多数是局麻药和镇痛镇静药相结合；全身麻醉是首选的麻醉方式，包括喉罩全麻、气管插管全麻等。

体液管理

根据Frank-Staring曲线，只有在左右心室均处于心功能上升支时，增加心脏前负荷能显著提高每搏量（SV），才能达到增加灌注的目的。众所周知，机械通气会引起左右心室负荷的周期性变化，吸气相时静脉回流减少，SV减小，呼气相时SV增加，当血容量不足时，由机械通气导致的SV变化比血容量正常时更为显著，每搏变异度（SVV）是通过机械通气期间，最大的每搏量（SVmax）与最小的每搏量（SVmin）之差值与每搏量平均值（SVmean）相比获得的，因此可以很好地反映患者的容量的补充情况。目标导向液体治疗（GDFT）的目标包括每搏量最大值（SVmax）600ml/（min·m2），中心静脉血氧饱和度（ScvO2）>73%，SVV<13%。大量循证医学证据表明，GDFT能够改善患者预后，降低死亡率、减少并发症、减少住院天数；高风险患者围术期实施GDFT，不仅能改善其近期预后，而且影响其长期生存率。

体温控制

低体温的不良作用包括切口感染、心肌缺血和心功能紊乱、凝血异常、药效延长或发生改变、死亡率增加、寒战和不适感、麻醉苏醒延迟。室温下输注1U冰冻血浆或1L液体一般可使体温下降0.25℃，防止围手术期低体温的最有效方法是术前保温，患者进入手术室前使用加热毯预热患者可以提高术前核心体温；术中可以通过保持患者温暖环境（加热毯、加热床垫），静脉输入加热过的液体，体腔冲洗液加温和积极的皮肤保暖来维持体温，加热和湿化吸入气体也可以减轻腹腔镜手术患者术后疼痛，减少镇痛所需要的阿片类药物和止吐药物的用量。目前主动保温设备主要包括电热毯（温度无法精确控制、局部过热容易烫伤、容易导致电击伤），循环水暖垫（需水量多、设备笨重、易导致压疮），循环水暖衣服（比循环水暖垫更有效，但非常昂贵）以及加压气体加温（通过温毯材料里的一系列通气孔将热空气吹到患者身上，效果最好）。

▽ 术后管理

术后评估

术后麻醉科医师需要评估及管理患者的呼吸功能、肝肾功能、胃肠功能、认知功能、凝血功能以及血糖和疼痛程度，以防出现肺膨胀不全、坠积性肺炎、肺水肿、出血或血栓等不良事件。

拮抗肌松残余

来自中国的多中心前瞻性研究（RECITE）表明，尽管麻醉科医师已经选用了中、短时效的肌松药，仍然有超过半数（57.8%）的腹部手术全麻患者在拔管时存在肌松残余，这提示在临床实践中麻醉科医师需重视肌松残余的必要性。下列体征表明患者不存在肌松残余：清醒、呛咳和吞咽反射恢复，头能持续抬离枕头5秒以上；呼吸平稳、呼吸频率10~20次/分，最大吸气压≤-50cmH2O，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）≤45mmHg。确切评估肌松残余的最可靠方法是行肌松监测，当四个成串刺激比值（TOFr）<0.9时则提示存在肌松残余。目前常用的肌松拮抗剂包括竞争性拮抗剂新斯的明、选择性拮抗剂舒更葡糖钠，其中舒更葡糖钠可以通过γ-环糊精的分子结构与罗库溴铵形成复合物，降低血液中游离的药物浓度，从而特异性逆转罗库溴铵的神经肌肉阻滞作用。

疼痛管理

由于手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性感受会引起外周和中枢敏化，从而导致和加剧术后疼痛，并且术后疼痛可能扩大手术应激反应和自主反射，加重恶心、肠梗阻和肌肉痉挛，导致器官功能障碍，延长患者恢复时间，因此麻醉科医师应当实施覆盖术前、术中和术后的纵向全程疼痛管理，充分缓解疼痛以减少手术应激反应，促进术后康复。2016年ASA最新推荐围术期应尽可能使用多模式镇痛方案，比如应考虑使用局麻药进行局部阻滞；除有禁忌的患者之外，应持续应用选择性COX-2抑制剂、NSAIDs或对乙酰氨基酚治疗；采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险；药物的剂量、给药途径以及治疗时间应当个体化。多模式镇痛药物的联合应用包括NSAIDs、阿片类药物、曲马多以及局部麻醉药等。

PONV防治

PONV是患者不满意和延迟出院的首要原因，术中挥发性麻醉药物、一氧化二氮和肠外阿片类药物的应用会显著增加PONV的发生风险。多模式预防PONV的策略比较简单、可行，包含非药物预防和药物预防两大类方法。非药物止吐方法包括最少地使用吸入麻醉药、笑气和阿片类药物，使用丙泊酚、非阿片类药物的镇痛镇静技术；术前尽可能减少禁食时间，补充碳水化合物。药物方法可以将PONV的发生最小化，包括使用抗乙酰胆碱受体止吐药、抗多巴胺受体止吐药、5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂、抗组胺受体止吐药。

PONV的围术期防治策略可概括为以下几点：术前通过风险因素分层评估患者的PONV风险等级（图2），选择合适的麻醉方法，术前给予抗焦虑药物（咪达唑仑）。对于低危患者，术中应减少阿片类药物用量，吸入高浓度氧，使用丙泊酚诱导或静脉麻醉，保持血容量，避免低血压，预防性使用镇吐药，避免诱发PONV的麻醉药；中危至高危患者麻醉诱导前可给予地塞米松10mg，用丙泊酚诱导，避免诱发PONV的麻醉药，术毕给予氟哌利多或5-HT3拮抗剂；极高危患者诱导前需要静注地塞米松10mg，术中吸入高浓度氧（80%），采用丙泊酚全凭静脉麻醉方式，术毕静注氟哌利多1.25mg以及5-HT3拮抗剂，术后确保患者无痛，保持血容量，避免低血压。

                图2 PONV风险等级

预防术后肠梗阻

术后肠梗阻会延迟患者早期经口进食，导致患者不适，术后肠梗阻的持续时间是肠道功能恢复的时间，也是决定术后患者（尤其是腹部手术术后患者）住院时间周期的主要因素之一。预防术后肠梗阻的核心策略主要包括：减少阿片类药物用量，应用多模式镇痛和非阿片类药物镇痛技术；实施微创手术；术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂，使阿片类药物对肠功能的影响最小化，但不会拮抗其镇痛作用；嘱患者咀嚼口香糖，刺激胃肠反射，减少肠梗阻的持续时间；减少术中液体的输入，手术过程中大量液体的输入可能导致肠黏膜水肿，延迟肠功能的恢复；早期进食和下床活动。