▽ 脑卒中的救治现状

 

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞，导致血液不能流入大脑而引起的脑组织损伤，是一种急性脑血管疾病。

 

脑卒中有着高发病率、高致死率和高致残率的特点，严重威胁我国人民生命健康。世界范围的数据显示，我国是脑卒中重灾区，每12秒就有一个人发生脑卒中，每21秒就有一个人因脑卒中死亡。相关调查显示，脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是成年人致残的首要原因。正因为上述原因，脑卒中的治疗必须争分夺秒，在目前打造的脑卒中急性救治体系中，神经内科、神经外科、影像科、急诊护理为主要组成部分，麻醉科仅仅担当传统的辅助工作，成为“幕后英雄”。

 

在现有的脑卒中（以缺血性脑卒中为例）急性期治疗措施中，以重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）溶栓治疗和动脉介入治疗为主，但是这两种常用治疗方式都存在一定缺陷，rtPA溶栓治疗的时间窗短（静脉溶栓时间窗限定在发病4.5小时内）、禁忌与并发症多、治疗脑卒中的有效率不高（仅为13%左右），而动脉介入治疗有脑卒中救治的时间限制和部位限制、而且对缺血再灌注损伤缺乏保护。以现有的治疗手段，当脑卒中发生时，如何最大限度保护大脑，临床医生并没有很好的对策。

 

脑卒中治疗新药众多，但没有直接的脑保护措施，现有治疗手段更多关注的是损伤后的修复，因此临床效果未知、前景不明。目前脑卒中的临床救治措施，都围绕“快”字下功夫。对此，俞卫锋教授提出两个问题：第一，有没有从其他方面努力的可能性？第二，麻醉科医生能不能在脑卒中救治中主动作为？

 

我们知道，在脑卒中临床治疗中，取栓或防治支架后的再灌注损伤是治疗的薄弱环节，而且当取栓或放置支架后，麻醉立即停止，从而失去了麻醉对脑的保护作用。

 

 

▽  麻醉与脑保护

 

麻醉学科的优势

 

麻醉学正在向围术期医学发展，我国目前每年的麻醉量达到3,800万例以上，现今的临床麻醉已经做到了安全、有效、可控。麻醉状态可以抑制大脑活动达到无自主意识、无肌肉活动的状态，并且患者血流动力学控制良好，自主呼吸平稳。现今的麻醉诱导已经能做到诱导迅速且唤醒容易、深度可调节、状态可监测、标准可推广。因此，麻醉技术易于推广、便于应用，成熟的麻醉管理走出手术室，可以造福更多患者。

 

麻醉镇静是由药物诱导的、有别于睡眠的意识消失。睡眠状态时，代表清醒的α震荡波消失，出现慢δ震荡波及纺锤震荡波等。麻醉状态时，丙泊酚、七氟醚、氯胺酮等不同麻醉药物因为作用于不同的神经环路，所以诱导的麻醉状态具有不同的脑电图特征。麻醉镇静状态可以明显降低大脑代谢，例如丙泊酚可以广泛抑制全脑的葡萄糖代谢（不同脑区抑制率范围为15%~55%）；异氟醚、七氟醚、丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、右美托咪定可以剂量依赖性地降低脑代谢率（最大抑制率为30%~60%）；麻醉镇静状态可以明显降低机体体温，低体温对脑卒中有明确保护作用，可诱导低体温的化学药物包括神经降压素、TRPV1受体激动剂、大麻素、阿片类药物等。

 

脑卒中状态下的脑

 

脑卒中状态下的大脑，局部脑组织缺血缺氧和供能短缺，导致局部神经元异常放电，缺血半暗带钙超载，从而加重脑组织损伤。随着炎症因子的积累，最终会造成脑组织死亡、脑组织梗死，可能伴发头痛、恶心等不适感。由于物理降温对脑卒中状态下的大脑具有保护作用，因此在理论上，麻醉可以更好地发挥这种脑保护作用，因为麻醉状态不但降低了大脑氧耗和耗能、还抑制了神经元的异常放电、有助消除患者不适感、降低体温。

 

大脑作为人体控制中枢，其对人体的作用就像主机之于电脑，在研究麻醉对卒中患者的脑保护机制时，俞卫锋教授团队的思路是：在实际临床操作过程中，能否通过麻醉镇静诱导大脑进入暂时待机状态（能量代谢降低、耗氧量降低）来对其进行保护呢？

 

 

▽  麻醉脑保护作用的相关研究

 

一篇题为“Inhibition of brain ischemia-causednotch activation in microglia may contribute to isofluranepostconditioning-induced neuroprotection in malerats”的研究表明，吸入性麻醉药如异氟烷，可以为大脑提供神经保护作用，防止损害性损伤；抑制脑缺血后小胶质细胞的激活导致的细胞凋亡，由此发挥局灶性脑缺血的神经保护作用。这种脑保护作用有别于传统脑卒中损伤发生后的补救性保护，是在预防高度上的脑保护。

 

为了明确术后延长麻醉镇静的合理时间（0小时、3小时、6小时），术后延长麻醉镇静的优化条件（深度、药物选择、呼吸支持等），明确术后延长麻醉镇静的适应患者（脑卒中时间、年龄、基础疾病等），俞卫锋教授团队进行了一项前瞻性多中心双盲随机对照临床试验，来探讨术后不同镇静时间对缺血性脑血管病介入治疗患者预后的影响。

 

该项研究有三点值得关注之处：①几种不同麻醉方式对脑卒中后脑保护的效果比较，结果表明，应用吸入麻醉的患者预后较好；②全麻镇静组患者与清醒镇静组患者相比，各项神经精神评分均无差别，24小时预后指标也无差别，因此，无法证明全麻对脑卒中具有显著的脑保护效果，但3个月后全麻镇静组患者预后明显好于清醒镇静组患者，这说明，全麻对大脑的长期保护有着明显效果；③术中平均动脉压降低超过40%可能是影响患者预后的独立因素。

 

通过基础和临床研究的结果，我们可知：基础研究结果提示，全身麻醉对脑卒中时的大脑具有明确的保护作用，但临床研究结果差异较大，且不少研究只是经典常规的研究思路，其侧重点还是放在不同麻醉药物、不同麻醉方式的脑保护效果差异比较上。然而，有两个更关键的问题，前期研究均没有涉及：脑卒中时，麻醉能在多大程度上发挥脑保护作用？以及，用什么样的措施可以最大程度发挥全麻的脑保护作用？

 

为了针对上述两个问题进行进一步探究，俞卫锋教授团队进行了模拟全脑缺血的预实验。动物模型选用损伤最严重的小鼠双侧颈总动脉结扎模型（全脑卒中模型），观察指标选用最重要也最直观的存活时间。结果表明，小鼠发生脑卒中后，立刻诱导麻醉镇静状态可显著延长存活时间，平均存活时间可增加接近3倍；小鼠脑缺血一段时间后（1小时或3小时），诱导麻醉镇静依然具有显著的脑保护效果；不同麻醉镇静深度的脑保护效果存在差异，浅镇静的效果更好；在麻醉方式上，不同的麻醉镇静方式具有相似的保护效果。

 

在另一项基于局部缺血再灌的预实验中，研究团队在动物模型上选用了经典的大鼠中动脉梗塞模型（MCAO，缺血1小时再灌），观察指标以大脑梗塞损伤面积、神经功能评分为主。结果表明，与1小时相比，延长七氟醚麻醉镇静时间至6小时，可显著减轻大脑缺血再灌的神经损伤，但是麻醉镇静的脑保护效果可能存在封顶效应，即镇静时间6小时和9小时的脑保护效果没有显著差异。

 

对预实验进行小结可知：在麻醉时间上，持续的麻醉镇静对缺血性脑卒中具有较强的保护效果，越早实施麻醉镇静效果越好，而且在脑卒中后期实施麻醉镇静依然有效，持续麻醉镇静可以显著减轻脑局部缺血再灌损伤，在一定程度上，麻醉镇静越长，保护效果越好，若要发挥更好的脑保护效果需延长麻醉镇静时间；在麻醉方式选择上，不同麻醉方式具有相似的保护效果，但是产生最好脑保护效果的麻醉方案尚未确定。这就提示，麻醉镇静在脑卒中发生过程中，可能发挥暂时待机的保护作用，为后续治疗争取黄金时间窗，为了实现这一作用，就需要突破麻醉只是为手术服务的思维定式。

 

 

▽  麻醉救治脑卒中的未来展望

 

现代麻醉学改写了外科学历史，将外科手术从野蛮转变为优雅，将患者体验从痛苦转变为舒适。目前，麻醉学正向围手术期医学转变，致力于为手术患者保驾护航。新的围术期理念提示，麻醉不只是为外科服务，未来，麻醉学将进一步转变为不以服务外科手术为目标，麻醉学也必将会从幕后走向台前。

 

关于麻醉对脑卒中患者脑保护的研究，我们可以把麻醉对脑保护的程度以及如何更好发挥麻醉脑保护作用这两个问题，作为以后的重点研究方向，进一步发掘麻醉在脑卒中治疗中发挥的作用，这也能鼓励麻醉科医生在脑卒中治疗过程中更加主动、积极地使用麻醉手段，在预防阶段就保护卒中患者的脑组织。

 

希望本篇关于麻醉治疗脑卒中的文章，能抛砖引玉，吸引更多的同道研究相关问题，共同努力，一起打开未来麻醉治疗学的大门。