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文章 预防糖尿病足需要穿什么鞋
众所周知，糖尿病足是糖尿病患者最严重的慢性并发症之一，一旦发生，不仅治疗困难、疗程长、花费大，而且即使用最先进的技术，也有相当比例的患者保不住脚，导致截肢甚至死亡。因此目前国内外各大指南，包括我们中华医学会糖尿病分会糖尿病足与周围血管病学组2019版《中国糖尿病足防治指南》，都倡导糖尿病足病的关键是预防，防重于治。 预防糖尿病足病最重要的措施是：穿合适的鞋。 1、为什么穿鞋对保护足部如此重要 大量临床研究表明，穿鞋不当是产生足畸形、变形、足底老茧等烂脚的主要原因，还是足部损伤、足溃疡发生最常见的诱发因素。一双不合适的新鞋，穿上当天甚至几小时内就可以挤压、磨破脚的皮肤，引起脚的小皮肤伤口，使细菌“乘隙而入”，这是足溃疡发生的前奏，不少患者因此溃疡感染、发展扩大到不可收拾，最终丧失了足趾或整个脚。据统计，约有36%的糖尿病足患者足部溃疡和截肢最初是由于穿鞋不当所诱发。 早年印度学者在对当地糖尿患者穿鞋与截肢的调查结果，表明赤脚行走（男性）增加的截肢风险近3倍，经常穿胶底运动鞋工作的女性风险增高2倍，穿胶皮便鞋增大2倍，穿“流行鞋”增加了4倍。多变量分析中，穿危险大的鞋子与轻度截肢风险增大2.5倍、高度截肢风险增大3.85倍独立相关，而每天自己检查脚部则减少了80%的截肢风险。 中国目前虽然尚缺乏穿鞋与足病风险的流行病学调查资料，但在我们的糖尿病足病多学科综合治疗（MDT）门诊，经常看到因穿鞋过紧、过窄、跟过高、内衬摩擦等诱发的足溃疡患者。因此，选择合适的鞋是保健中必不可少的一项内容。 什么样的鞋适合糖尿病患者？ 适合糖尿病患者穿的鞋，简言之，首要的是“温暖舒适”。详细说来，满足以下条件的鞋才适合糖尿病患者哦！ 1 厚实平跟 以厚底平跟鞋为好（如后图所示），因为脚有足弓，太薄的鞋底和后跟容易造成足弓塌陷、平足且易跌倒，所以鞋后部要有一定的自然弧度，鞋底材料不能太重，最好有减震作用，因此应选择如橡胶、牛筋鞋底的鞋。 2 鞋头宽敞 有足够的空间让足趾伸展开，一般圆形鞋头较合适，而时下流行的尖头、方头鞋，前部的宽度和深度不够，难免挤压足趾，久之易导致拇外翻、足底老茧、脚趾鸡眼形成，造成脚变形。 3 深度足够 鞋帮要有深度足以容纳整只脚，鞋口不能太浅，使足暴露过多，增加损伤的机会。万一脚底出了问题，够深的鞋可以容纳能减压的厚鞋垫。 4 不露足趾 每逢夏日，不少患者忍不住要穿凉鞋。但是，足趾最好不要暴露在外，最好穿带孔的皮凉鞋或者包头的凉鞋。露趾凉鞋、人字拖最好不要穿，特别是外出时，因为在公共汽车等人多拥挤的场所，这样的鞋对脚没有保护作用，容易被别人踩踏、摩擦或碰伤。 6 透气良好 最好是天然面料，如棉、麻或优质软皮牛皮、羊皮；或者选用弹力合成纤维面料（莱卡），但一定要透气，不能“闷”。 7 鞋里平整 样式最好简洁大方，不要太复杂，用一整张皮做成的鞋就比那种有多处接缝的“包子鞋”要好；鞋内衬最好也是棉布或软皮质的，接缝很少或没有接缝，就可以减少足皮肤摩擦损伤的几率。 8 穿脱方便 糖尿病患者特别是老年人，往往因为有一些并发症，使活动不便、手指灵活度减低，因此最好不要选择较复杂的系带鞋，而应采用无带松紧口的或带尼龙搭扣的鞋，这样方便脱卸和更换 由此可见，糖尿病患者应该穿厚底的且有一定生理坡度的休闲鞋、运动鞋或棉鞋，而不应穿细高跟鞋。样式宽松、脚舒适最重要，爱美的糖尿病女性患者千万不要贪图时髦漂亮，自己给自己“穿小鞋”。等到出现“老烂脚”，悔之晚矣！
张新杰
副主任医师
邯郸市中心医院
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文章 常用降血糖药物的正确使用时间
常用降血糖药物的正确使用时间 要想控制好血糖，合理用药很重要，也就是说需要在正确的时间，用正确的方法服用药物。 一、适合清晨空腹服的药物 磺脲类中长效制剂 可明显降低空腹和餐后血糖，应在餐前服用格列美脲、格列齐特、格列本脲、格列吡嗪控释或缓释片、格列齐特缓释片。 噻唑烷二酮类药物 如吡格列酮、罗格列酮片，主要作用是增加脂肪细胞、肝细胞及骨骼肌细胞对胰岛素的敏感性，以降低血糖。由于此类降糖药物作用时间较长，一次服药，降糖作用可以维持 24 小时。 二肽基肽酶 4 抑制剂（DPP-4 抑制剂） 该药通过抑制 DPP-4 酶的活性，减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）在体内的失活，GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌。 钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2 抑制剂） 该药抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收而通过尿排出多余的葡萄糖，从而达到降低血糖的目的。 这类药一般适宜在清晨空腹时服用比较好，因有利尿的作用，晚上吃怕夜尿增多，影响睡眠。吃这类药还一定要多喝水，减少泌尿系统感染。 请注意： 噻唑烷二酮类、DPP-4 抑制剂类、SGLT-2 抑制剂类，这三类药物也可不受进餐时间的影响，选择一个你觉得适合的固定时间吃就行，怕漏服药，我一般叫病友早餐前服用。 二、适合餐前半小时服的药物 磺脲类短效制剂 如格列吡嗪和格列喹酮。短效磺脲类降糖药的起效时间需要半小时，降糖作用的高峰在服药后 2～3 小时，主要用于降低餐后血糖。 二甲双胍肠溶片 主要作用是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用。 二甲双胍肠溶剂型从胃排空到肠道后崩解释放，其肠溶衣耐酸而不耐碱，在餐前 30 分钟服用，以使药物在空腹状态下快速从胃排入肠道内而发挥作用。 三、适合餐前 5 分钟内服的药物 非磺脲类胰岛素促泌剂 其作用是刺激胰岛素早时相分泌，而降低餐后血糖，有吸收快、起效快、作用时间短的特点。 因此，应在进餐前 5 分钟内口服用。 切记： 进餐就服药，不进餐就不能服药，以免引起低血糖。 四、适合与第一口饭同时嚼服的药物 α-糖苷酶抑制剂 如阿卡波糖片、伏格列波糖片等。需要与第一口饭同服，并且嚼服，这样能延迟和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，使餐后血糖水平下降。 此药与第一口饭同时嚼服效果最佳，且膳食中必须含有一定的碳水化合物（如大米或面粉等）时才能发挥效果。如果在餐后或饭前服用，则起不到降糖效果。 五、适合进餐之后服用的药物 由于二甲双胍类药物口服后会刺激胃黏膜，引起胃部不适，应在饭后服用，减少胃肠道反应。如，二甲双胍片。 六、注射类药物胰岛素的正确使用方法 胰岛素根据高峰效应和作用时间不同分为速效、短效、中效、长效、超长效及预混胰岛素等类型，不同类型的胰岛素其注射时间也应略有区别。 餐前立即皮下注射的胰岛素 速效或预混胰岛素类似物，餐前立即注射； 餐前 20-30 分钟皮下注射的胰岛素 短效人胰岛素或预混人胰岛素，餐前 20 至 30 分钟皮下注射，否则会引起低血糖或血糖控制不佳。 睡觉前注射的胰岛素 中效胰岛素，作用时间持续 14～16 小时。中效胰岛素有一个吸收峰值，一旦使用不当就会发生低血糖。因此，最好在睡前 10 点注射。 睡觉前或每天固定注射的胰岛素 长效胰岛素类似物，持续时间 18～24 小时，适用于空腹血糖控制不佳的糖尿病患者。 每天任意时间注射的胰岛素 超长效胰岛素（作用持续时间可长达 42 小时）可以每天任意时间固定注射 1 次，可提供 24 小时基础胰岛素的剂量。由于还是属于基础胰岛素，常规也是推荐病友睡前注射。 每天任意主餐前注射的胰岛素 新一代可溶性双胰岛素，除了含有平稳的超长效胰岛素类似物，还含有速效胰岛素类似物。可每天任意主餐前注射。 七、注射类药物 GLP-1 受体激动剂的正确使用方法 GLP-1 受体激动剂分短效、长效和周制剂。如短效 GLP-1 受体激动剂有一日一次，也有每日注射两次，一般为餐前注射；长效 GLP-1 受体激动剂每日注射一次，可在每天任意时间注射；周制剂为每周注射一次，任意时间给药，无论餐前或餐后。
张新杰
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