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头痛伴颈痛，就是颈椎病吗？
一 头痛伴颈痛的常见误区 头痛伴颈痛临床常见，很多时候患者误以为是颈椎病导致的头痛或直接被诊断为颈椎病，反复做颈椎 CT 或 MR 等检查，服用治疗颈椎病的药物，但收效甚微。部分患者因头颈痛反复做颈部按摩，最后发生了颈动脉夹层，甚至引发脑梗死。为帮助患者少走弯路，及时获得有效治疗，减少医疗资源浪费，尽快恢复社会功能，今天我们跟大家聊一聊头痛伴颈痛的常见病因。 二 颈椎病所不能承受之重 颈椎健康对人的重要性不言自明，很多人出现了颈部疼痛就以为自己得了颈椎病，对颈椎病表现出极大的“偏爱”。其实颈椎病症状复杂，容易与其他疾病相混淆。颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型。颈椎病可发生于任何年龄，但以 40 岁以上的人群多见。颈型颈椎病是最常见的类型，也是最早期的颈椎病，病人有头、肩、颈、臂的疼痛，并有相应的压痛点，疼痛剧烈时不敢碰肩颈部，早期时颈部僵硬感，活动不灵活，不少反复落枕的病人就属于此种病变，少数病人可出现反射性上肢痛、麻木。病人大多有诸如受到风寒侵袭，枕头不当或者卧姿不当，颈部肌肉、筋膜、韧带劳损，头颈部长时间处于单一姿势，姿势不良或者过度疲劳的病史。很多人把颈痛误诊为颈椎病，草率地给予按摩、牵引等治疗，殊不知这会使颈椎的稳定性丢失或者导致血管损伤，诱发或加重颈动脉夹层，引发脑梗死，出现瘫痪、失语甚至死亡。 三 细数头痛伴颈痛的常见原因与处理 头痛合并颈痛的常见神经系统疾病包括偏头痛、紧张型头痛、颈源性头痛、动脉夹层及枕神经痛等，其他还有一些内科系统疾病，比如蝶窦炎、亚急性甲状腺炎。 （1）偏头痛 偏头痛是一种反复发作、单侧为主的中重度搏动样头痛，常持续 4~72h，体力活动后加重，常见的伴随症状包括恶心、呕吐、畏光和畏声。好发于中青年人群，是世界范围内导致失能的第二大原因。我国偏头痛的患病率为 9.3%。头痛多位于一侧额颞部，可累及同侧顶枕部及颈部，颈痛可以作为偏头痛急性期的表现，可出现在前驱期、头痛发作期以及发作后期。一项对于学龄期青少年的调查显示，颈痛的发生与偏头痛有着密切的关系，无论是发作性偏头痛还是慢性偏头痛，青少年患者颈痛发生率均增高。偏头痛合并颈痛的发生可能和三叉神经颈复合体以及肌肉活动的增加有关。偏头痛的治疗包括非药物治疗和药物治疗（急性期治疗和预防性治疗）。非药物治疗包括改善生活方式，减少诱发因素，有氧运动，神经调节治疗及行为疗法（放松、生物反馈和认知行为疗法)，正念减压疗法。急性期药物治疗包括非甾体抗炎药，扑热息痛及其复方制剂、曲坦类药物，Gepants 及 Ditans 等，预防性药物治疗包括阿米替林、普萘洛尔或美托洛尔、氟桂利嗪、托吡酯、丙戊酸钠及 CGRP 单抗等药物。药物的选择需要综合考量偏头痛的发作频率、患者的需求、安全性和耐受性等因素。 （2）紧张型头痛 紧张型头痛(Tension-typeheadache,TTH )是最常见的原发性头痛，主要表现为双侧为主的轻-中度压迫样或紧箍样头痛，通常无恶心或呕吐，日常活动后不加重。疼痛通常位于双侧额颞部、顶枕部或整个头部，可伴有颅周肌肉触痛或压痛，颈肩背部肌肉有僵硬感，伴颈痛患者比例可达 88.4%。偶尔头痛发作对日常生活多没有影响，部分患者因头痛发作频繁或持续存在常常伴发抑郁焦虑情绪，严重影响患者的生活质量和社会功能。急性期治疗首选对乙酰氨基酚或 NSAIDs（Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs），其复方制剂作为二线治疗药物。对于频发和慢性紧张型头痛的患者需要预防治疗，包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括抗抑郁药物阿米替林、文拉法辛及米氮平等，肌松药物替扎尼定及盐酸乙哌立松；非药物治疗包括物理疗法、针刺和电针、肌电生物反馈、按摩、瑜伽、认知行为疗法和正念减压。近年来，肌筋膜触发点干针刺（dryneedling）等非药物治疗正成为越来越普遍的方法。 （3）颈源性头痛（Cervicogenicheadache,CEH） CEH 是一种起源于颈部，放射至额颞部及眼眶，通常单侧也可双侧的非搏动性疼痛。颈椎结构异常与头痛具有相关性，特征是头痛的同时伴有上颈部疼痛、压痛、僵硬，通常在颈部活动后开始或加重，伴有颈部活动范围减少或明显转颈受限，可有头、颈部损伤史，常伴同侧弥漫性肩和手臂疼痛。CEH 是一种并不罕见的慢性反复头痛，在伏案工作者中尤其常见，在慢性头痛病例占 15-20%。它被认为是上颈椎神经(脊神经 C1、C2 和 C3 )支配的颈椎结构受到刺激而引起的牵涉性疼痛，任何受 C1-C3 脊神经支配的结构受损都可能是颈源性头痛的来源。颈源性头痛的治疗包括药物治疗、神经阻滞治疗、按摩、理疗、经皮神经电刺激及手法治疗等，多种方法综合治疗能使疗效起到协同作用。根本治疗需要明确 CEH 的确切来源，采取相应治疗措施。 （4）颈动脉夹层(carotidarterydissection，CAD ) CAD 是指颈动脉因各种原因发生内膜局部撕裂，血液进入血管壁形成分离，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，其可自发形成或机体受创伤后形成。CAD 可分为颈内动脉夹层和椎动脉夹层，大多数自发性颈动脉夹层属于原发性疾病，可能与结缔组织疾病危险因素有关。既往研究结果显示，CAD 是青年卒中主要原因之一，在年龄小于 45 岁的缺血性脑卒中患者中，大约 20%的患者是由动脉夹层导致的。主要临床表现一侧头颈部疼痛、同侧 Horner 征及脑缺血症状等。CAD 的临床表现多样，其中头颈部疼痛、Horner 综合征、脑缺血(数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血)是其典型临床表现。目前，CAD 的主要治疗目的是降低神经功能缺损程度及恢复脑血流，防止夹层内血栓再脱落。主要治疗方法包括抗栓治疗、溶栓治疗、血管内治疗及外科治疗。 （5）枕神经痛 枕神经痛是指枕大、枕小神经，或第三枕神经因器质性或功能性病变导致放射至其支配区域疼痛的疾病，临床十分常见。引起枕神经痛的原因主要有颈椎周围的退行性改变及损伤、炎症、肿瘤等。这种疼痛可以向同侧顶部、颞部、颈部扩散，疼痛多呈针刺样或者放射样，有一些明显的诱因可以增加痛感，比如咳嗽、转头、情绪紧张、温度骤降、过度劳累及职业特点等。枕神经痛的治疗主要包括药物、针灸、推拿、中药、神经阻滞等。综上所述，我们需要高度重视头痛伴颈痛病因的识别与治疗。明确病因才能有的放矢。其中紧张型头痛与颈源性头痛的治疗包括调整生活方式、物理治疗、生物反馈、针灸等非药物治疗及药物治疗，保守治疗无效时考虑针刺治疗、选择性神经阻滞、微创介入、外科手术治疗等，治疗过程中可联合应用中医药、心理及其他康复治疗。 参考文献： 1.李培育，单百会，马晓琳，等。《现代神经内科临床精要》 2.郑静晨，吴士文。《你应该知道的神经科那一点事》 3.中华外科杂志编辑部。颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018 ) 4.YUSY,etal.TheprevalenceandburdenofprimaryheadachesinChina: apopulation-baseddoor-to-doorsurvey.Headache,2012,52(4 ): 582-591. 5.AshinaS,etal.Prevalenceofneckpaininmigraineandtension-typeheadache: apopulationstudy.Cephalalgia.2015,35(3 ): 211-219. 6.AntonaciF,InanLE.Headacheandneck.Cephalalgia.2021,41(4 ): 438-442. 7.寇任重,等.中国疼痛医学杂志,2017,23(7 ): 524-529. 8.Rodríguez-AlmagroD,etal.NeckPain-andUnsteadiness-InducingActivitiesandtheirRelationshiptothePresence,Intensity,Frequency,andDisabilityofHeadaches.BrainSci.2020,10(7 ): 425. 9.AshinaS,etal.Tension-typeheadache.NatRevDisPrimers.2021,7(1 ): 24. 10.VázquezDelgadoE,etal.Myofascialpainsyndromeassociatedwithtriggerpoints: aliteraturereview.(I ): Epidemiology,clinicaltreatmentandetiopathogeny.MedOralPatolOralCirBucal.2009,14(10 ): e494-8. 11.DoTP,etal.Myofascialtriggerpointsinmigraineandtension-typeheadache.JHeadachePain.2018,19(1 ): 84. 12.DGHoy,etal.Theepidemiologyofneckpain.BestPractice&ResearchClinicalRheumatology2010;783–792 13.CésarFernández-de-Las-Peñas,etal.Population-basedstudyofmigraineinSpanishadults: relationtosocio-demographicfactors,lifestyleandco-morbiditywithotherconditions.JHeadachePain(2010 )11: 97–104
张全全
主治医师
苏州大学附属第一医院
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