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检查发现颈动脉斑块怎么办？
Q1: 什么是颈动脉斑块？ 颈动脉斑块是动脉粥样硬化在颈动脉的表现。动脉粥样硬化是动脉硬化的一种类型，可累及颅内动脉、颈动脉、冠状动脉、 主动脉弓、胸腹主动脉、下肢动脉等，表现为动脉壁增厚和硬化，特征为内膜纤维脂肪斑块形成，斑块可以比为水管中的油脂、食物残渣等，导致水管狭窄和水流缓慢，严重时堵塞水管。 Q2: 颈动脉斑块的危害？ 颈动脉是给大脑供血的主要血管，两侧颈内动脉供应约80%-90%脑血流，如果颈动脉斑块形成，会脑灌注不足，也就是老百姓常说的“脑供血不足”，同时斑块及继发的血栓脱落后会堵塞颅内动脉。脑灌注不足和/或脑血栓形成，会导致短暂性脑缺血发作、缺血性卒中，也就是老百姓常说的“中风”， 研究表明约25%-30%的缺血性卒中是由颈动脉狭窄引起。缺血性卒中发生可表现为头痛、头晕、肢体瘫痪、肢体麻木、言语不清、视物模糊等，严重时昏迷、死亡。 此外，颈动脉出现斑块，也反映出全身动脉可能发生相似的病变，如冠状动脉、肾动脉、下肢动脉等，从而可能出现心绞痛、高血压、下肢疼痛、间歇性跛行等。 Q3: 颈动脉斑块普通吗？ 2021年一项研究表明颈动脉斑块在普通人群的发生率约为21.1%，在40岁以上人群发生率约40%-45%。颈动脉斑块随着年龄增大，其发生率会增高。“三高”（包括高血压、糖尿病、高脂血症）、肥胖、不良的生活方式（吸烟、饮酒、缺乏运动、高脂饮食等）等也会增加其发生率。 Q4: 如何通过检查判断有无斑块？ 诊断和评估颈动脉斑块的检查包括超声、计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI）、脑血管造影（DSA）等。 颈部血管超声是最常用于筛查斑块的无创手段，超声测量出颈动脉内-中膜厚度（IMT），其作为判断颈动脉粥样硬化病变严重程度的指标；IMT < 1.0mm为正常，IMT 1.0-1.5mm为内-中膜增厚，IMT > 1.5mm为颈动脉斑块形成。研究表明，IMT每增加0.1毫米，心机梗死发生风险增加10%-15%，脑卒中风险增加13-18%。 较超声检查，CT、MRI在颈动脉斑块导致血管狭窄程度、斑块性质/稳定性、脑灌注等方面可以提供更多信息。 Q5: 颈动脉斑块容易发生脑卒中？ 颈动脉斑块是脑卒中发生的危险因素之一，但是对于斑块风险评估，需要评估斑块的稳定性和颈动脉狭窄程度。 斑块的稳定性可以根据超声、CT和MRI等检查评估，不稳定的斑块容易破裂引起血栓形成堵塞血管，其影像学的特征为薄或破裂的纤维帽、大的富含脂质的坏死核心、斑块内出血或血栓、炎症细胞、斑块内新生血管形成等。 颈动脉狭窄可分为轻度狭窄（狭窄< 30%）、中度狭窄（30%-69%）、重度狭窄（70%-99%）和颈动脉闭塞，如果进展到颈动脉闭塞，即使通过最佳药物治疗，其2年内脑卒中和死亡率可高达22.7%。 Q6: 得了颈动脉斑块，如何治疗？ 颈动脉斑块的治疗包括改变不良生活方式、药物治疗和手术治疗三个方面，需要根据斑块严重程度、斑块形成的危险因素、全身情况等综合考虑选择治疗方案。 1. 改善生活方式 改善饮食结构，多吃蔬菜、水果、膳食纤维及鱼类等，减少高脂肪食物摄入，如油炸食品、速食面包、饼干、巧克力、奶茶等；适当运动，控制体重，戒烟戒酒。 2. 药物治疗 控制高血压、高血糖、高血脂等危险因素，在医生指导下决定是否需要使用抗血小板聚集药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）及他汀类药物使用。 3. 手术治疗 对于颈动脉狭窄程度较重、有脑缺血发作症状的人群，可能需要开展手术治疗，包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）、颈动脉支架置入术（CAS），用以改善大脑的血供状况;对于颈动脉闭塞的人群，在医生严格评估下决定是否可以采取颅外-颅内血管搭桥术、血管开通术（介入、复合手术）。 Q7: 有斑块，就需要吃降脂药物吗？ 降脂药物，如他汀类药物，不光能纠正血脂异常，还能稳定斑块甚至在一定程度上逆转斑块。对于有颈动脉斑块，是否需要服用降脂药物，分为两个方面： 第一：有斑块暂时不需要服用降脂药物，但是需要改变不良的生活方式，包括两类人群：1）没有高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，颈动脉管腔狭窄不超过50%；只有高血压病（血压控制好），颈动脉管腔狭窄不超过50%，血脂检测中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不超过3.4mmol/L。 第二：有斑块需要服用降脂药物，同时改变不良的生活方式：1）没有高血压、糖尿病、冠心病、吸烟等危险因素，LDL-C超过4.9mmol/L；2）没有高血压、糖尿病、冠心病、吸烟等危险因素，管腔狭窄超过50%；3）有高血压、吸烟等，没有冠心病、糖尿病、脑梗死等，LDL-C超过3.4mmol/L；4）有糖尿病，年龄大于40岁或LDL-C超过2.6mmol/；有高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、脑梗死等多重因素，无论血脂是否异常。 Q8: 颈动脉斑块导致血管狭窄要手术吗？ 颈动脉狭窄的手术，根据有无颈动脉完全闭塞，分为两方面：第一是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）用于治疗颈动脉狭窄，第二是颅外-颅内血管搭桥术和血管开通术用于治疗颈动脉闭塞。 第一：对于颈动脉狭窄的手术，主要原则如下：对于近期发生短暂性脑缺血或 6 个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段中度（30%-69%）和重度狭窄（70%-99%）病人，推荐进行CEA或CAS治疗可依据患者个体化情况选择 CEA或CAS 术式；颈动脉颅外段狭窄率<50% 时，不推荐行CEA或CAS 手术。 第二：对于颈动脉闭塞的手术，目前国际上的多中心研究未能证实颅外-颅内血管搭桥术的疗效。因此临床上对于存在明显血流动力学障碍、药物治疗失败的病人，才考虑尝试颅外-颅内搭桥手术。血管开通术是近年来兴起手术方式，开通成功率约为67%，但该类手术的长期疗效尚未明确，手术能否成功依赖于严格病例选择。 Q9: 斑块一旦形成，是否能使其消失？ 有些药物可以稳定并部分逆转斑块，包括：1）减少血管斑块的脂质沉积：他汀类、依折麦布、PCSK9抑制剂、胆固醇酯转移蛋白抑制剂；2）降低血脂异常性炎症水平：二十碳五烯酸、秋水仙碱。但是对于老百姓传言的洋葱、红酒等能软化血管、使斑块消失，目前没有证据确定。 Q10: 只关注颈动脉的斑块就可以了吗？ 颈动脉斑块是动脉粥样硬化在颈动脉的表现，除此，动脉粥样硬化可以累及头部、心脏、肾脏、下肢等大中型动脉，因此现在强调“脑心同治”、“泛血管疾病”，在评估颈动脉斑块的同时，不要忽略了动脉粥样硬化累及其他脏器血管。
金巍
主治医师
新乡医学院第一附属医院
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