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马华崇｜急性阑尾炎合并阑尾肿瘤的相关因素分析及预测模型建立
急性阑尾炎是阑尾切除术的最常见原因，病理学检查结果显示0.7%~2.3%的阑尾炎术后标本中存在阑尾肿瘤［1, 2］。更有文献报道，在先保守治疗、后择期手术的急性阑尾炎患者中，合并阑尾肿瘤的比例为12.4%~29.4%［3, 4］。如何在术前判断急性阑尾炎是否合并肿瘤成为重要的临床问题。因阑尾肿瘤缺乏特异性症状，体积小不易被超声或CT检查发现，目前尚无灵敏有效的术前诊断措施。我们回顾性分析我院712例急性阑尾炎手术患者的临床和病理学资料，通过Logistic回归筛选急性阑尾炎患者合并阑尾肿瘤的相关因素，并采用受试者工作特征曲线的曲线下面积对筛选结果进行评估，探索用相关因素预测阑尾肿瘤的可能性，为进一步构建临床预测模型奠定基础。 资料与方法 一、研究对象 回顾性收集2002年1月至2016年12月我院普外科收治的急性阑尾炎患者资料。纳入标准：（1）年龄≥14岁；（2）急诊行腹腔镜或开腹阑尾切除术；（3）术后病理学诊断明确。排除标准：（1）妊娠期急性阑尾炎；（2）入院前90 d内曾接受化疗和（或）放疗。根据纳入和排除标准，共712例患者纳入分析，男性398例，女性314例，年龄（42.5±16.2）岁（范围：14~94岁），年龄≥40岁的患者350例。 将上述患者分为两组：（1）肿瘤组，指病理发现阑尾肿瘤，不管何种组织学类型；（2）对照组：指病理诊断为急性阑尾炎，无肿瘤组织。肿瘤组共36例，占所有患者的5.1%（36/712），包括阑尾低级别黏液性肿瘤26例，黏液性囊腺瘤7例，高分化腺癌2例，锯齿状腺瘤1例；其中30例行腹腔镜手术，6例行开放手术。术式包括：根治性右半结肠切除（18例），回盲部切除（7例），阑尾切除（11例）。对照组共676例患者，均行阑尾切除术。 二、研究方法 收集所有研究对象的人口统计学信息、临床资料、实验室检查、影像学检查和术后病理学报告，包括：性别、年龄、体重指数、转移性右下腹痛、慢性右下腹痛史（≥3个月）、反复急性右下腹痛（两次间隔≥1个月）、急性右下腹痛次数、改良Alvarado评分［5］，既往糖尿病、高血压、冠心病等病史，长期抽烟（≥1年）和长期饮酒（≥1年），术前腹部CT或超声检查存在阑尾增粗、积液和粪石；实验室检查主要包括术前血红蛋白水平和白细胞计数；术后病理学检查结果。改良Alvarado评分标准包括症状（转移性右髂窝痛1分，厌食症1分，恶性呕吐1分），体征（右髂窝压痛2分，反跳痛1分，发热1分），实验室检查（白细胞计数升高2分）。 三、统计学处理 采用SAS 9.4统计学软件对数据进行分析，正态分布定量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；分类资料以频数和百分比表示，无序分类资料组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法；选择单因素分析中差异有统计学意义的指标，采用多因素Logistic回归模型逐步法分析校正混杂因素，筛选急性阑尾炎合并阑尾肿瘤的相关因素，并采用受试者工作特征曲线的曲线下面积评估模型区分能力。以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 一、单因素分析结果 单因素分析结果显示，性别、年龄、体重指数、慢性右下腹痛史（≥3个月）、反复急性右下腹痛史（≥2次）、急性右下腹痛次数，既往糖尿病、高血压或冠心病史，术前白细胞计数和中性粒细胞百分比、阑尾粪石、阑尾周围积液及改良Alvarado评分与急性阑尾炎合并阑尾肿瘤相关（P值均<0.05，表1）。 表1 712例急性阑尾炎合并及不合并阑尾肿瘤患者临床指标的比较结果 图片 二、多因素分析结果 多因素分析排除混杂因素后，将4个变量纳入模型，分别为年龄（每增长10岁）（OR=2.23，95%CI：1.68~2.95，P<0.01）、性别（女性）（OR=4.21，95%CI：1.74~10.19，P=0.001）、慢性右下腹痛史（≥3个月）（OR=2.53，95%CI：1.01~3.37，P=0.048）和改良Alvarado评分（每减少1分）（OR=2.54，95%CI：1.87~3.34，P<0.01）（表2）。 表2 阑尾肿瘤相关因素的多因素Logistic回归分析结果 图片 三、模型效力验证 采用受试者工作特征曲线对模型预测能力进行评估，曲线下面积为0.93（95%CI：0.88~0.97），提示该模型具有良好的区分能力（图1）。 图片 图1 急性阑尾炎合并阑尾肿瘤预测模型的受试者工作特征曲线 讨论 急性阑尾炎是临床最常见的急腹症，阑尾切除术仍是治疗的“金标准”［6］。但文献报道的术后病理学检查发现合并阑尾肿瘤的比例逐年升高，50年前为0.7%［7］，20年前为0.9%［8］，近10年则上升至2.3%［2］，不少患者因此需追加手术。阑尾肿瘤起源于黏膜或黏膜下层，占胃肠道恶性肿瘤的比例不到0.5%［9］，早期多无症状。当肿瘤堵塞阑尾管腔时，可诱发急性阑尾炎。文献报道，50%以上的阑尾肿瘤合并急性阑尾炎症状［10, 11, 12］。因此，对于急性阑尾炎患者，应考虑合并阑尾肿瘤的可能，并根据风险的高低做出相应预案。当高风险患者选择了保守治疗，后期应密切随访或尽早择期手术。 阑尾肿瘤70%以上为黏液性和神经内分泌性肿瘤，腺癌少见。黏液性肿瘤多为低级别瘤变，可发展为腹膜假性黏液瘤，严重威胁患者生命和生活质量。阑尾神经内分泌性肿瘤患者的5年生存率为85%~94%，如发生转移则仅为12%~28%［13, 14］。 阑尾肿瘤缺乏灵敏有效的诊断方法，因体积小较难被CT和超声检查发现。鉴于其常合并急性阑尾炎，我们期望从急性阑尾炎患者中筛选出独立相关因素，为构建临床预测模型奠定基础。本组急性阑尾炎患者的Logistic回归分析结果显示，患者年龄、性别、慢性右下腹痛史和改良Alvarado评分是合并阑尾肿瘤的独立相关因素。急性阑尾炎患者年龄每增加10岁，合并阑尾肿瘤的OR为2.23，女性患者与男性相比OR为4.21，有慢性右下腹痛史（≥3个月）者OR为2.53，改良Alvarado评分每降低1分OR为2.54。该模型的曲线下面积为0.93，具有良好的区分能力。 Carpenter等［3］曾报告急性阑尾炎患者合并阑尾肿瘤与年龄相关，40岁以上患者OR值高达38.5。Wright等［4］回顾性分析5 851例急性阑尾炎患者，89例先保守治疗后择期手术，病理学检查发现11例合并阑尾肿瘤，其中10例年龄超过40岁。Deans和Spence［15］报告，阑尾上皮性恶性肿瘤的中位发病年龄为65岁。本研究结果也显示，阑尾肿瘤与年龄密切相关，提示年龄可作为提示合并阑尾肿瘤的重要指标。 女性也是急性阑尾炎合并阑尾肿瘤的相关因素，具体机制尚不清楚。Sadot等［16］报告女性罹患阑尾肿瘤的风险是男性的4倍；Sandor和Modlin［17］报告女性患阑尾类癌的概率是男性的1.7倍。本研究中，女性合并阑尾肿瘤的OR值为4.21，与文献报道基本一致。 我们在研究中发现，阑尾肿瘤患者的急性阑尾炎临床表现多不典型，包含了症状和白细胞水平的改良Alvarado评分较低，且容易有慢性右下腹痛病史。这可能与肿瘤生长缓慢容易诱发慢性阑尾炎有关［18］。此外，Todd等［19］报告合并阑尾肿瘤的急性阑尾炎患者容易发生贫血，但本研究中未发现两组患者合并贫血的比例存在差异。本研究中患者合并肿瘤的比例为5.1%，高于文献报道的0.7%~2.3%［1, 2］，可能与研究对象年龄大（≥40岁者350例）及样本量小有关。 急性阑尾炎合并阑尾肿瘤是需要重视的临床问题。对于年龄较大（如40岁以上）、女性、有慢性右下腹痛病史和改良Alvarado评分较低的急性阑尾炎患者，要高度警惕合并阑尾肿瘤的可能。术前尽量完善腹部CT或超声检查，观察阑尾有无可疑肿瘤形态；术中仔细探查阑尾和局部腹膜有无肿瘤或黏液物，必要时送冰冻检查。对于有相关因素的患者应完整切除阑尾和系膜，避免阑尾破裂和残端阳性；如术中判断为恶性肿瘤，可行回盲部或右半结肠切除术。本研究为单中心回顾性病例分析，存在肿瘤组样本量较少、无前瞻性术中观察指标等不足。但因阑尾肿瘤比较少见，结合国内外同类报道，本研究仍有一定的临床参考意义，期待进一步开展前瞻性多中心大样本的随机对照研究。
马华崇
副主任医师
首都医科大学附属北京朝阳医院
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