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文章 浅谈肿瘤病人的舒缓治疗
现在全球恶性肿瘤的发病及死亡均在逐年上升，预计2020年全球恶性肿瘤发病率1500万（我国占1/5），死亡1000万（我国占1/4），现患病例约3000万。大部分肿瘤病人发现时已是中晚期，老年患者又占到一半以上。据统计2002年北京市65岁以上癌症发病率所占比例为52.4%。其中胃癌占66.7%，食道癌65.9%，肺癌65%，结肠癌62.5%。 重视肿瘤的舒缓（姑息）治疗是当前临床肿瘤学一个重要趋向。因人口的老龄化，癌症发病率将翻倍：2050年新发癌将达2400万。其肿瘤的舒缓（姑息）治疗需求在未来50年将急剧增长。包括疼痛和其他症状的控制，并着重解决心理、社会学和心灵方面的问题。提高肿瘤病人的生活质量：正确评估患者的身体状况（疼痛程度、营养状态、心理状况），并给予相应的处理，使晚期肿瘤及临终前患者在有限的生存期内减轻疾病痛苦，让其平静地走完人生的终点。姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放化疗相结合。 晚期肿瘤姑息治疗 躯体症状的控制 对不能治愈的肿瘤病人进行整体照顾及症状的控制，包括肿瘤急危重症：恶性胸腹水、恶性心包积液、颅内高压、上腔静脉综合症、急性肠梗阻、骨转移和相关骨事件等处理；肿瘤病人的各种方式的营养支持治疗、中医中药及免疫支持等综合性治疗。 癌痛的控制 药物治疗：根据三阶梯给药原则：“按需给药”，消除癌症患者的疼痛．根据病人的具体的情况，采取不同的给药途径。 消化道给药：口服给药、直肠给药、舌下给药。 皮肤给药：当大量口服止痛药不能控制疼痛时，或有严重的胃肠道反应如恶心、呕吐等副作用时，我们采用连续皮下或静脉内输入麻醉剂。一次芬太尼贴敷止痛可达72小时。 止痛泵（静脉内输入麻醉剂）：给患者使用注药泵。它可提供麻醉剂的剂量、剂量增减范围和估计2次剂量的间隔最短时间，以及提供一个稳定的注药间隔周期。能更好地取得疼痛控制效果，减少麻醉剂用量，减少副作。不仅可防止病人用药过量，还可通过电脑程序控制持续输液中的止痛药浓度，以维持稳定的止痛效果，防止病人出现剧痛。 麻醉技术控制癌痛：神经阻滞在晚期癌痛病人中已应用了多年，近年来提倡在早期癌痛患者中应用。通过导管或泵，连续或间断将药物输入硬膜外或鞘内。此法避免了口服给药和其他方法给药的副作用，同时还减少了辅助药物的应用。 神经外科技术控制癌痛：手术治疗的目的是在周围神经与中枢神经之间某一点切断产生疼痛的途径。 临终关怀 国外研究证实临终关怀可以给患者带来明显的生存益处，而这延长的时间可以使患者和家庭有更多时间相聚在一起，对于他们来说，意义非常重要。在临终阶段,癌症病人除了生理上痛苦之外,更重要的是对死亡之恐惧.美国一位临终关怀专家认为：一定要在控制和减轻患者机体上的痛苦的同时，做好临终患者的心理关怀。病人进入濒死阶段时，开始为心理否认期。这时病人往往不承认自己病情的严重，否认自己病入膏肓，总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡。当病人得知死亡已不可避免，而且瞬间即来，此时病人反而沉静地等待死亡的来临，进入了接受期。当死亡不可避免时，病人最大的要求是安宁、避免骚扰、亲属随和地陪伴，给精神安慰和寄托。对美（如：花、音乐等）的需要，或者有某些特殊需要，如：写医嘱、见见最想见的人等等。病人家属都要尽量给予病人这些精神上的安慰和照料，使他们无痛苦地度过人生最后时刻。临终关怀的服务观念是以照顾为主，把死亡当作生命的一部分，尊重生命，尊重病人的临终权利，生的质量重于数量。我们从生理学、心理学、生命伦理学的角度对病人及家属进行全方位照顾和护理。通过对病人的准确评估，找到影响病人主要心理问题和躯体问题，与病人和家属多进行沟通，了解病人临终前的愿望和要求，帮助病人从复杂的心态中解脱出来。我们加强病人临床症状的护理，如：疼痛的控制、大小便的处理、减轻药物带来的恶心、呕吐反应、皮肤清洁等，使病人获得躯体和心理舒适，有助于给病人带来一种满足、安全、尊重感，以提高临终病人的生活质量，在离开世界之前得以尽量减少痛苦，为病人建立一条平静的走向死亡的道路。
吴殷
主任医师
北京老年医院
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文章 几种常见癌症的早期征象
警惕慢性胃炎癌变 幽门螺杆菌是目前人类感染最为普遍的细菌，全世界约有一半的人口感染幽门螺杆菌。人是幽门螺杆菌惟一的传染源，进食不清洁的食物和接吻，都能导致幽门螺杆菌的传染。长期感染幽门螺杆菌可造成慢性活动性胃炎，并导致胃黏膜萎缩和肠上皮化生，发生异型增生和癌变的机会也增多。感染时年龄越小，以后发生胃癌的可能性越大。 早期胃癌患者，80％没有症状，少数患者即使有症状也是一些非特异性表现，如食欲不振、早饱、腹部不适等，极易被当做消化性溃疡或其他胃肠道疾病而被忽视。要想早期发现胃癌，对生活在胃癌高发区、有胃部症状或有胃癌家族史的人，均应尽早定期进行胃部检查。首选的检查方法是胃镜检查，通过胃镜取一些组织标本进行病理学检查。研究人员对食管贲门癌高发区河北省涉县居民贲门癌癌变过程研究发现，慢性活动性胃炎与胃癌的发生有一定关联，在慢性活动性胃炎较重的区域内细胞容易发生早期癌变，应引起警惕。 幽门螺杆菌感染与胃癌的发生有关系，因此，防治慢性活动性胃炎癌变的一个可行措施，就是预防和治疗幽门螺杆菌的感染。 预防幽门螺杆菌感染和预防胃肠道传染病一样，要把住病从口入关。只要做到饭前便后洗手，尽量吃高温加热的熟食，喝开水，生吃 瓜果蔬菜要洗净，就能有效预防幽门螺杆菌感染。联合应用抗生素，是治疗幽门螺杆菌相关疾病的惟一有效措施。 留神胃癌的“胃外”表现 胃癌，人们很自然地想到上腹胀痛、恶心、食欲减退等与胃炎、胃溃疡相似的症状。但对胃肠道症状不明显，以“胃外”表现为主的胃癌，警惕性不高，认识不足，易被忽视而误事。 结肠、直肠癌的早期信号 结肠癌、直肠癌是中老年人常见的癌肿之一，由于发病特点的特殊性，临床上很容易造成误诊。现将其早期表现介绍如下： 食物的吸收主要是在小肠内完成，等到食物到达结肠乃至直肠时，已变成排泄的废物。人们吞嚼食物之后，通过小肠先到右半结肠，再到左半结肠，最后到达直肠。患右半结肠癌的病人常有继发感染和慢性毒素吸收的特点，表现为低烧、盗汗、全身乏力、贫血等症状。因左半结肠的肠腔较窄，促使较小的肠腔很快变狭窄，故患右半结肠癌的病人易出现腹胀、腹痛、便秘等低位肠梗阻的症状。 直肠在消化道的末端，早期直肠癌病变仅在肠粘膜上，可无明显的症状。但病情逐渐加重后，可有肿瘤的局部刺激症状，表现为大便次数增多，由正常的每天１—２次，增加到３—４次或更多，大便不成形。肛门不适，有下坠感，有时腹部隐痛，有时便血、有粘液。 结肠、直肠癌多发生于中老年人，近年来在青年人中发生率也明显升高，所以当你有大便习惯改变、便次增多或无原因的粘液、脓血便、原因不明的低烧、盗汗、贫血或慢性肠梗阻，都要警惕是否患结肠、直肠癌。如果出现有关症状，应及时去医院检查。在没有明确诊断前，不可长期按肠炎、痢疾治疗，以免延误诊断。 反复鼻涕带血警惕鼻咽癌 鼻咽癌为我国多发肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中发病率占首位。鼻咽癌的发病年龄大多在40～60岁之间，男性多于女性。其主要表现为：倒吸涕中带血或擤出带血鼻涕，这是肿瘤表面破溃所引起的出血，出血量一般不多，以早晨起床时多见。由于出血少且时有时无，因此常被患者忽视，或被误认为呼吸道炎症进行治疗。该病还会引起耳部的症状，可出现耳鸣、听力减退、耳堵或伴有鼓室积液。当鼻部出血量较多时，病变常已进入晚期。此时可出现鼻塞、颈部肿块（颈部淋巴结转移）、头痛等，还可出现脑神经症状，如：视物模糊、睑下垂，甚至眼球固定或失明。 鼻咽癌的病因至今尚未完全弄清，可能与遗传因素、EB病毒感染及多种化学物质（多环烃类、亚硝胺类、微量元素镍等）有一定的关系。 要预防鼻咽癌，首先饮食中少吃或不吃含亚硝胺类的食品，如：腌制的咸鱼、咸酸菜、咸肉和某些含亚硝胺类的罐头食品。据有关资料显示，10岁以前儿童常吃咸鱼，其患鼻咽癌的危险性会显著增加。其次，40岁以上的人在进行体检时要注意鼻咽部的检查。另外，积极参加体育运动，增强自身抵抗疾病的能力。 由于鼻咽位置隐蔽，同时鼻咽癌的早期症状比较复杂，易被漏诊和误诊。因此，人们应当提高警惕，重视早期临床症状，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。 医学专家提醒人们注意：若鼻涕中反复出现血性分泌物或鼻涕呈淡粉色或带有血丝时，应该引起高度警惕，并及时到医院进行检查。 无原因骨痛应当小心骨癌 骨癌以青少年为高发。骨肿瘤居儿童死亡的第二位，其中骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤, 多见于１０岁～２５岁的青少年。它起病急，短期内迅速转移。 虽然骨癌确切的发病诱因尚无定论，但普遍认为与基因改变有关。骨肉瘤每年发病率为百万分之一至百万分之三，约3/4发生在膝关节。已被科学证实的是，如患者小时候得过发生在眼球的视网膜母细胞瘤，长大以后患骨癌的机会就相当高。 骨肉瘤临床表现为肿块生长比较快、疼痛、局部皮肤温度升高、功能障碍、病理骨折等。这是由于肿瘤细胞在骨髓腔里倍增得特别迅速，使腔内压力异常增高，从而使患者产生剧烈的疼痛感。骨肉瘤发病率虽然不高，但相当凶险，癌细胞半年至一年内会出现肺转移，从而造成病人死亡。 骨癌一般多发于青少年，由于这一时期青少年的骨骼快速生长，所以骨癌引起的疼痛很容易被人误认为是正常的生理现象——生长疼，或以为是一般的关节炎、扭伤、骨膜炎，错失最佳治疗时机。故骨癌就医也是越早越好。如果青少年出现肿、痛、局部皮肤温度高，并伴有关节活动受限，绝不能掉以轻心，应尽快就医。 肺癌早期的肺外表现 我们知道，肺癌的典型症状是咳嗽、痰中带血、胸痛、气促等肺部表现；然而据统计约有半数肺癌患者一开始是表现在肺外的症状，而且往往先于肺肺部症状出现，无形中成为肺癌的早期信号。但由于这些症状与肺癌似乎占不上边，帮常常误诊其它疾病，因此我们要有所警觉，注意掌握这些信号，这对早期诊断和早期治疗会有帮助。 １、骨关节症状：此类症状较为多见。由于肺癌细胞可产生某些特殊的内分泌激素（异源性激素）、抗原和酶，这些物质运转作用于骨关节部位，而致骨关节肿胀疼痛，常累及胫、腓、尺、桡等骨及关节，指趾末端往往膨大呈杵状指，Ｘ线摄片检查可见骨膜增生。 ２、肩背痛：肺外围型肺癌常向后上发展，侵蚀胸膜，累及肋骨和胸壁组织，从而引起肩背痛。这类患者很少有呼吸道症状。 ３、声音嘶哑：肺癌转移灶压迫喉神经，可使声带单板机痹而致声音嘶哑。由于肺癌的转移灶在早期即可出现，并县城转移灶有时可长得比原发灶快，因此转移灶的临床表现可先于原发灶出现。 ４、神经系统症状：肺癌脑转移可出现头痛、呕吐、突然昏迷、失语、偏瘫等神经系统症状，因肺部症状不明显，常误诊为及血栓、脑肿瘤。 ５、男性乳房肥大：男性肺癌患者，约有１０％－２０％出现乳腺肥大，有单侧肥大，但多数为双侧肥大，而且这种症状出现时间比咳嗽、痰中带血、胸痛、气促等肺部症状早一年左右。这是因为某些肺癌细胞能分泌出绒毛膜促性腺激素，这种激素可引起乳腺组织增生，使乳房肥大。 肺癌要早诊早治 由于癌细胞的生物学特征不同，医学上将肺癌分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌两大类，后者又分为鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等。 早期肺癌临床症状常不典型，因此当出现持续2周以上的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷、憋气、消瘦等症状时，就应到医院做相应的检查，以排除肺癌。近年来随着X线、CT及MRI等影像学技术的发展，肺癌的确诊率有了很大提高。痰细胞学检查、血清肿瘤标记物检查、纤维支气管镜检查在肺癌的诊断中都有着不可低估的作用。 乳腺癌的早期发现 乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。我国乳腺癌的发病率正逐年上升，尤其沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区。 与乳腺癌病因有关的因素较多，常见的危险因素有： 初潮年龄、绝经年龄、初产年龄。家族史。乳腺的良性疾病。饮食因素及肥胖。内分泌因素及激素。电离辐射。不良生活习惯。病毒感染等。 早期常无明显的临床症状，或仅表现为轻微的乳房疼痛，性质多为钝痛或隐痛，少数为针刺样痛，常呈间歇性且局限于病变处，疼痛不随月经周期而变化。 乳房肿块 乳房肿块常是促使患者就诊的主要症状。80％以上为患者自己偶然发现，只有一小部分是查体时被医生发现。 （1）部位 肿块绝大多数位于乳房外上象限，其次为内上象限。 （2）数目 一般单侧乳房的单发肿块较常见，偶见2-3个。 （3）大小 肿块大小不一。以往因就诊较晚，肿块多较大。 （4）肿块形态、表面及边界肿块形状多样，-般为不规则形，亦可见圆形、卵圆形等。 （5）肿块质地其质地并不完全相同，大多为实性，较硬，甚至为石样硬。 （6）活动度与良性肿块相比，其活动度较差。 乳头溢液 乳腺癌的乳头溢液发生率较低，一般在10％以下，血性溢液中约有12％－25％为乳腺癌，但50岁以上患者的乳头血性溢液，乳腺癌可能性大。如有溢液，而触不到明显肿块，可为管内癌的早期临床表现。 乳头和乳晕改变 癌灶侵及乳头或乳晕时，可使乳头偏向肿瘤--侧，或使乳头扁平、回缩，凹陷，直至乳头完全回缩人乳晕下。 局部皮肤改变 一些部位浅在的早期癌使皮肤外观凹陷，酷似酒窝，临床称为"酒窝征"、或"橘皮样变"。。 乳房轮廓改变 出现轻微外凸或凹陷。亦可见乳房抬高，令两侧乳头不在同一水平面上。 腋窝及锁骨上淋巴结 乳腺癌早期出现转移者，一般触摸不到腋窝及锁骨上窝淋巴结。若乳房肿块具有恶性征象，同时触及的腋窝及锁骨上窝淋巴结较大，则说明转移的可能性大。有些隐性乳腺癌往往以腋下或锁骨上淋巴结肿大为首发症状，而乳房内原发病灶很小。 甲状腺癌是怎样查出来的 正常的甲状腺既薄又软，是看不见，摸不着的。一旦肿大或出现肿块时，在相当于衣领的部位（即颈部前正中区，喉结的下方）就可有外突表现。甲状腺癌是颈部原发性恶性肿瘤中最常见的一种。甲状腺癌可发生在各个年龄组，但７—２０岁间和４０—５０岁间各出现小高峰，女性多于男性一倍。 甲状腺癌的病因不清楚，只知有些因素与本病有关，如婴幼儿时期的Ｘ线照射为青年人甲状腺癌的诱发因素。 甲状腺癌除未分化癌外，预后良好。甲状腺癌即使出现肺及远处转移者，大都能带瘤生存多年。 甲状腺癌的自查 １、注意甲状腺肿大的形状。甲状腺肿大的形状一般分为两大类，一类呈蝴蝶形，多见于地方性甲状腺肿、甲状腺炎及部分甲状腺机能亢进的病人；另一类是在甲状腺的某个部位出现一个圆形肿块，多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤，也包括甲状腺癌。 ２、注意肿块的大小。肿块若呈弥漫性肿大或多发性结节性肿大，多为地方性甲状腺肿大；一般良性肿瘤或囊肿的单个结节直径多在２厘米左右；直径超过２厘米时，应疑为甲状腺癌。 ３、注意肿块的光滑度和软硬度。用拇指及食指仔细触摸肿块表面。表面光滑一致者，多为地方性甲状腺肿大；表面不很光滑者，由甲状腺炎的可能性大；呈单个结节肿大，但表面光滑、均匀者可能为腺瘤；单个结节肿大，表现不光滑，呈实体感者，应疑为癌肿。 ４、注意肿块的生长速度。地方性甲状腺肿大呈缓慢增大，病程可达数年乃至数十年之久；良性肿瘤及囊肿病程可为数月至数年；甲状腺癌的肿块增长明显，速度较快，可在十几天或一、二个月内明显增大。 ５、注意肿块周围是否可触及淋巴结。若在甲状腺周围能触摸到质地较硬的淋巴结，则应高度怀疑是甲状腺伴有局部淋巴结转移。如出现以上症状，应及早上医院检查。 白血病十大特点 起病突然 白血病起病多急骤，病程短暂，尤以儿童和青年为多。 ●发热 急性白血病的首发症状多为发热，可表现为弛张热、稽留热、间歇热或不规则热，体温在37.5～40℃或更高。时有冷感，但不寒战。 ●出血 是白血病的常见症状。出血部位可遍及全身，尤以鼻腔、口腔、牙龈、皮下、眼底常见，也可有颅内、内耳及内脏出血。 ●贫血 早期即可发生贫血，表现为面色白、头晕、心悸等。 ●肝脾肿大 有50％的白血病病人会出现肝脾肿大，以急性淋巴细胞性白血病的肝脾肿大最为显著。 ●淋巴结 全身广泛的淋巴结肿大，以急性淋巴细胞性白血病为多见，但急淋不如慢淋显著。浅表淋巴结在颈、颌下、腋下、腹股沟等处，深部淋巴结在纵隔及内脏附近。肿大的淋巴结一般质地软或中等硬度，表面光滑无压痛、无粘连。 ●皮肤及黏膜病变 伴随白血病的皮肤损害表现为结节、肿块、斑丘疹等。黏膜损伤表现为鼻黏膜、呼吸道黏膜和口腔黏膜等处发生肿胀和溃疡等。 ●神经系统炎症 蛛网膜、脑膜等处可以发生白细胞浸润，表现颇似脑瘤、脑膜炎等，患者会出现颅内压增高、脑膜刺激、肢体瘫痪等症状。 ●骨骼及关节病变 病变浸润骨骼及关节后，常发生骨骼及关节疼痛，表现为胸骨、肱骨以及肩、肘、髋、膝关节等处出现隐痛、酸痛，偶有剧痛。儿童急性淋巴细胞性白血病多出现骨及关节压痛。
吴殷
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