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新冠疫情下，如何正确护理我们的造口
随着大肠癌的发病率逐步上升以及医疗水平的不断提高，“造口人”这个群体越来越庞大，但无论是医务群体还是社区、家庭对这个群体的帮助和照顾都不够，病患往往忍受着躯体的痛苦和精神心理上的双重折磨，导致该类群体在我国只有少部分能回归社会，造口后的生活质量严重下降，进一步影响该类患者的预期寿命。当前，新冠肺炎疫情席卷全球，尤其是中国湖北。全国严格管控出行，此时医院以抗疫情防疫情为主要工作内容，较多医院门诊停诊或半停诊，医院为疫情重灾区，普通情况能不到医院则不到医院。那么作为造口人，如碰到相关造口问题，也面临着诸多不便和问题。 基于此，本文就造口相关问题和知识做一科普，目的是让所有的造口人不再恐惧！ 1. 什么叫造口，造口有哪些类型？ 所谓造口，即由于损伤、肿瘤、炎症、梗阻等各种原因导致大小便不能通过原生理通道（肛门、尿道）进行排泄，需要重新在腹壁开口进行排泄的一种外科手术方式，可为临时性，亦可为永久性。 常见的造口类型根据造口用的肠段分有末端回肠造口，横结肠造口，乙状结肠造口、输尿管皮肤造口等； 根据造口维持时间，分为临时性造口，永久性造口；根据造口的形态和手术方式分为襻式造口、单腔造口、双腔造口等。 2. 造口的目的是什么？ 正如以上定义，造口的目的主要是导流，将大小便导流到腹部皮肤出口而排泄。主要见于以下几点情况： （1）低位直肠癌：为了达到癌的根治原则，最大限度延长患者生命，我们需要切除的直肠下端距离肿瘤下缘至少需要1cm，也就是说极限情况下肿瘤下缘距离肛门缘至少3cm（其中肛管是2cm），否则不能保肛，即使保留了肛门的形态，如果位置极低，肛门功能可能也无法实现，在这样的情况下，医生不得不挖除包括整个直肠肛门这块（如右上图虚线部分为切缘），以达到彻底根治要求，肛门进行缝闭，将乙状结肠拖出造口，此时该造口为永久性造口。 如果肿瘤距肛缘3-7cm时或者肠腔炎症较重、梗阻、肿瘤较大、患者高龄、有合并症等情况，手术中能保肛，但切除以后将两段接起来的接口（吻合口）有高度的风险会发生瘘，导致预后很差，这个时候，外科医生往往会行末端回肠造口，此时为临时性保护造口，目的就是给吻合口有良好的环境去生长，降低肠瘘的发生。 当结直肠癌、溃疡炎症、外伤无法行一次性切除+吻合的情况下，或者能切除确无法吻合上下对接起来，可能会直接行乙状结肠或横结肠造口（可为永久性，可为临时性） （2）直肠阴道瘘、膀胱瘘、尿道瘘：意思是大便不光从直肠肛门排出，还会排到阴道或者膀胱、尿道里，这部分患者要想彻底治疗，首先得将大便或者小便转流，才利于那个瘘口的生长，为后期手术提供条件。 （3）腹部肿瘤压迫至肠梗阻、尿路梗阻需要改道造口 （4）膀胱肿瘤行全膀胱切除术后、输尿管术中损伤需行尿路皮肤造口 3. 造口会对人体产生哪些影响？ 造口不仅带来人生理的巨大改变，给患者的心理也带来较大的冲击，排泄物不能随意控制，在社交、饮食、异味处理、造口袋的使用，以及其它问题上给患者带来极大的困扰，有的人甚至对生活感到悲观失望，对前途失去信心，感觉失去尊严，甚至有患者因为可能的造口而拒绝进一步治疗甚至轻身可能，因此，造口人士作为社会上特殊群体，需要家人的关爱，需要社会帮助，需要康复指导，更需要人们的理解和社会的认可与支持。 4. 造口有哪些并发症？ 由于人工造口无法像天然肛门、尿道一样有括约肌控制，人工难以造出括约肌的功能，因此造口内大小便不受控制，可以导致各种并发症，诸如： 1) 粪水性皮炎：最为常见，也是广大患友日常处理护理的关键。特别是在回肠造口，因为在回肠处流出的粪便为稀薄，内含较多消化酶、胆汁等对皮肤具有腐蚀性，很容易导致造口周围皮肤发生炎症、溃烂，进一步导致造口袋极易引起渗漏，局部会相当疼痛，每次造口擦洗、护理、造口袋的更换都极为痛苦。 2) 过敏性皮炎：表现为对造口袋材料过敏导致局部的皮肤炎症。 3) 造口狭窄：由于患者肥胖、造口肠壁缺血水肿、造口皮肤开口细小，难于看见黏膜，或造口皮肤开口正常，但指诊时肠管周围组织紧缩，手指难于进入，（俗称“箍指”），大便无法正常排出或者排出不畅。 4) 造口出血：造口表面粘膜破溃出血，或皮下出血甚至腹腔内出血等自造口旁涌出来 5) 造口缺血坏死：主要是由于脱出肠段局部血供不足，导致粘膜缺血坏死，甚至进一步内陷、回缩。 6) 造口水肿：由于腹部炎症、肠道炎症、感染、腹壁压力过大可导致脱出肠壁水肿 7) 造口脱垂：由于造口粘膜张力下降，脱出造口肠段过长等原因导致肠子自造口内翻脱出。 8) 造口旁疝：由于术后腹壁薄弱，慢性咳嗽、便秘等引起腹压增高，导致腹腔内容物多为小肠自腹壁内造口旁向外突出的表现。 5. 造口渗漏怎么办，为什么会渗漏，如何防漏？ 造口渗漏是目前严重影响造口人日常生活质量和护理质量的并发症，也是导致其他大部分造口并发症的基础因素，发生造口渗漏的主要原因包括以下10点，其中主要原因且容易被忽视的原因是造口形态发生了变化。 1) 造口位置不理想 2) 回肠造口手术造型不理想 3) 造口护理技术不恰当 4) 底盘中心裁剪不合适 5) 皮肤皱褶造成溢漏 6) 底板粘贴过早改变体位 7) 底板粘贴时间过长更换不及时 8) 回肠流出液中蛋白酶的腐蚀作用 9) 结肠造口粪便中的细菌作用 10) 造口形态发生了变化 针对以上各种导致渗漏的原因，可在以下几方面加强护理和改进： 1) 对可能要做造口的患者进行常规术前定位，避开骨突、皮带缠绕、表皮不平坦的地方。 2) 选择合适的底板，特别对于非标准造口患者，造口回缩选用凸面底板。一个好的造口护理用品，底盘的黏胶非常重要，首先要贴合随体，这样不容易发生粪便渗漏，保护造口周围的皮肤，高生活质量。其次，黏胶要具有良好的亲和性，对皮肤没有刺激，不引起过敏。（建议选用大品牌，虽然单价稍高，但如果贴合确切、更换频率下降、反而成本下降同时并发症也大大减少） 3) 底盘孔中心大小需合适，使用防漏可塑贴环来降低剪孔难度。在佩戴底盘之前先贴上防漏可塑贴环，形成紧密的密封，这样即使剪孔过大，因为有贴环和底盘共同隔离排泄物，也不会渗漏。对于手眼不协调的老年病人和剪孔技术不熟练的新造口病人，大大降低了剪孔难度。 4) 使用护肤粉、防漏膏、保护膜等 5) 造口袋粘贴后应保持体位10-15分钟，必要时手掌加温或电吹风 6) 底盘使用时间不宜超过7天 7) 了解造口的形态，根据相应的形态选择不同的造口用品 8) 掌握正确的造口袋更换流程 6. 造口有哪些形态，为什么会变化？ 造口渗漏的一个关键因素是造口形态发生了变化。这在早些年，无论是患者还是医务人员对此均没有更清晰的认识，更谈不上如何判别形态，总是千篇一律的使用各医院方便取得的造口袋贴上草草了事，运气好的患者能做到几天不渗漏，运气不好的甚至医生离开病房就又漏了。随着造口群体的增多，以及造口治疗师这个职业的推广，越来越多的医生和患者认识到造口形态的不同和变化影响了造口是否渗漏的因素。 造口根据形态主要分为内陷型、隆起型、平坦型。隆起型相对于平坦和内陷型，更容易护理，出现渗漏的并发症更少。内陷和隆起在肥胖人口中更常见，大部分患者刚做完造口手术时往往是隆起型，但如果发生并发症或者其他原因会导致，形态发生变化，主要原因在于： 1) 部分患者出院以后，如果补充营养过多导致身体长胖，随着身体形态变化，造口形态也会发生变化；同理，有部分患者长期肿瘤消耗状态，有可能丰满的皮下脂肪开始皱缩，造口可能会出现平坦或内陷。 2) 皮肤随着年龄增长而松弛，导致在站立或坐位时造口周围的皮肤出现不平整，有的地方高，有的地方低或者出现皱褶等情况。 3) 少部分是疾病原因，例如保留结肠比较短、肠梗阻或者肠内炎症等原因也会造成造口粘膜出现部分回缩。 7. 如何得知自己是什么形态的造口？ 1) 可以观察自身造口形态 可以采取平躺、坐位、站立等姿势，其中坐位姿势比较准，因为有些人平躺着或者站着时候的造口形态与坐着形态不同，例如平躺时候造口是凸出来的，坐下来就凹进去了，我们要考虑到最难护理的情况 2) 可以使用工具检测 目前市面上已经有检测工具，帮助了解造口形态以及选择合适造口用品，患友可以自行去搜索，根据上面的内容去比对即可得知自己造口的形态。 最后，希望本文能帮助到对广大的造口患友，希望他们不再恐惧，正确面对，坚定信念，乐观向上，活出自我！我们相信在全国人民的共同努力下，新冠疫情一定能尽快被控制！中国加油、湖北加油、造口人加油！
陈骏
副主任医师
北京大学国际医院
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