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关于骨科康复—创伤和关节
康复医学是现代医学的重要的组成部分，它在骨骼肌肉疾病的功能恢复中发挥着显著作用。大量研究证明骨科康复能有效加快患者的康复进程，使其功能得到改善，显著降低致残率。在人类常见的 135 种疾病中，有 106 种与骨关节相关。骨科疾病发生率较高，对人类健康的危害极大，给社会、家庭造成了极大负担。加强骨科疾病的临床及康复治疗，对于恢复患者机体功能，改善其生活质量极为重要。 （一）骨科康复的基本内容 骨科康复是通过骨骼肌肉、神经系统功能康复的原理，在患者接受骨科临床诊治及功能评定的基础上，运用物理疗法、作业疗法、假肢矫形及其他辅具等康复医学手段，改善或代偿患者受损的机体功能，提高生活质量，尽快、更好地回归家庭和社会。 骨科康复治疗的基本内容应包括：配合手术治疗的物理治疗、作业治疗、功能训练、康复护理、心理治疗、假肢和矫形器辅助等。 骨科康复包括手术前康复、术中风险控制、术后康复等。骨科医生不仅要重视手术操作技术，也要关注围手术期康复、综合管理和术后随访等，这是保障术后功能恢复的前提。综合管理包括减少创伤、出血、疼痛；预防感染及静脉血栓栓塞等。 1．骨科康复一般评定： 疼痛评定：视觉模拟评分(VAS )等。 感觉功能评定：包括浅感觉、深感觉及复合感觉评定。 关节活动度(ROM )评定：了解四肢关节及脊柱的活动范围。 各关节功能评定量表：常用的包括 Harris 髋关节评分、美国特种外科医院(HSS )膝关节量表、西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC )骨性关节炎指数、膝关节损伤和骨性关节炎转归评分等。 肌肉力量评定：徒手肌力检查，等速肌力测试等。 步态评定：徒手步态检查、步态分析系统。 日常生活活动能力评定(ADL )： ADL、工具性日常生活活动(IADL )、改良巴氏指数(MBI )。 生活质量评定：健康调查简表(SF-36 )、世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100 )等。 肢体长度/围度测量。 平衡功能检查： Berg 平衡量表、平衡评定仪。 功能测定：计时起立步行试验、五次坐-起试验(FTSST )等。 综合能力评估。 2．骨科康复特殊评定： 骨折固定稳定性评定； 骨折愈合程度评定； 脊柱稳定性评定； 脊髓损伤程度的评定(AIS )； 尿动力学评定； 神经电生理的评定。 3．术前康复： 术前教育：对患者及家属进行相关医学知识宣教，使其主动配合完成术前术后康复训练。 术前评估：对患者的生理机能及心理状态进行充分评估以便确定其能否耐受骨科手术及配合完成术后康复治疗。 术前康复指导：术前有计划地进行功能训练，让患者适应并学会康复训练动作。如踝泵、ROM、股四头肌、腘绳肌等肌力训炼等；辅助行走器具(如助行器、拐杖)的配制及使用；气道准备，如术前雾化、咳嗽及排痰训练，改善心肺功能；床上大小便训练，预防术后尿潴留等。 术前营养不良、贫血的处理：对营养不良的择期或限期手术患者，术前即需行营养支持治疗。对贫血患者首先治疗原发疾病；同时进行贫血治疗。 减少禁食时间：患者在术前 8h 前可进食固体食物；手术 2～3h 前可清流饮食。 睡眠管理：失眠症状的改善可明显缓解术后疼痛，促进早期下地活动及功能锻炼，提高患者舒适度及满意度，加速快速康复。 4．术中减少损伤： 尽量减少手术创伤，微创是快速康复的重要因素。小切口和肌肉间隙操作对组织损伤小、出血少、患者功能恢复快。术中同时关注麻醉方式选择、体温控制、液体管理、预防感染。 5．术后康复： ①早期开始康复训练：康复医师及治疗师及早介入术后功能训练。择期手术(如关节置换术)者可在术后当日开始。急症手术(如骨折)可在复位、固定后，在保证患者安全的情况下及早开展康复训练，防止关节僵硬和肌肉挛缩。 ②疼痛管理：其内容包括：疼痛宣教、合理疼痛评估、超前镇痛、麻醉术后处理；多模式镇痛药使用，个体化镇痛、尽早使用非甾体抗炎药；非甾体抗炎药并发症的预防；冰敷等。 ③水肿处理：肿胀常会影响伤口愈合，一般处理方法包括局部加压包扎、冰敷、制动、抬高患侧肢体。必要时给予消肿药物治疗。 ④静脉血栓栓塞的预防：基本预防措施：手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；常规宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。物理预防措施：患者主动踝泵练习、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少术后下肢深静脉血栓的发生。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。药物预防措施：临床常用药物：普通肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制剂、维生素 K 拮抗剂等。 ⑤预防术后感染。 ⑥术后液体管理及引流管优化。 6．出院处理： 康复医学科、康复医院或社区医院康复。 随访管理：术后 2～3 周随访：检查切口，拆线，评定关节功能状况，治疗疼痛、睡眠障碍及静脉血栓栓塞预防等，及时发现并处理并发症；术后 3、6、12 个月及以后每年随访，内容包括功能量表测定、影像学评价、并发症处理等。 7．康复器具的应用： 假肢、矫形器、助行器及轮椅等。 （二）常见骨科疾病的康复治疗建议 1．人工关节置换术围手术期康复： ①术前康复治疗： 待手术关节周围肌肉力量、ROM 训练；教会患者术后功能训练的方法及正确使用助行器、腋杖和手杖等。 ②术后康复治疗： ①术后第一阶段(术后 1 周内)康复目标为最大限度地减轻疼痛及肿胀；独立转移(床-轮椅-厕所)。 注意事项及禁忌动作：避免髋关节屈曲超过 90°、内收超过中线、内旋超过中立位(后外侧入路)；避免手术侧卧位；仰卧、健侧卧位时双膝之间放置垫枕；仰卧位时避免将垫枕置于膝关节下方以防止髋关节屈曲性挛缩；若同时行截骨术的患者，应减轻负重至 20%~30%体重。 ②术后第二阶段(术后第 2~6 周)康复目标是无辅助装置下独立步行，步态正常；独立进行日常生活活动。 注意事项：避免髋关节屈曲超过 90°、内收超过中线、内旋超过中立位(后外侧入路)；避免久坐(>1h )；避免疼痛下进行治疗性训练及功能性活动。 康复内容：继续前期肌力、ROM、平衡及本体感觉训练；步态训练；前向上台阶练习(从 10cm、15cm 到 20cm )；日常生活活动训练(穿脱裤子、袜子、捡拾地上的物品等)；有条件可进行水疗。 ③术后第三阶段(术后第 7~12 周)康复目标是可上下台阶；独立完成穿脱裤子及鞋袜；定时起立行走、单腿站立等功能测试结果达到相应年龄组正常范围；恢复特殊的功能性活动。 注意事项：避免在疼痛下进行日常生活活动和治疗性训练；监控患者活动量，避免再损伤。 康复内容：继续髋周肌肉力量练习，方法逐渐过渡至渐进性抗阻训练；继续步态练习、前向上台阶练习；开始前向下台阶练习(从 10cm、15cm 到 20cm )；有条件可进行水疗。 ③常见并发症及其处理： ①伤口不愈合/感染：术后早期康复过程中一定要查看伤口情况，若局部出现炎症表现，必须及时进行相关检查，并联系手术医师，商讨下一步处理方案。 ②深静脉血栓形成：术后抬高患肢，及早开始肢体远端踝泵等主动训练、气压式血液循环助动仪等物理治疗，必要时给予抗凝药物治疗。 ③关节脱位：一旦出现关节脱位，必须立即与手术医师联系，以进行手法复位或麻醉下复位。 ④异位骨化：一旦发现异位骨化，必须立即评估其处于进展期抑或是静止期。进展期的异位骨化，在进行康复治疗时一定要保证无痛，以避免过度刺激导致骨化范围扩大。 2．四肢创伤骨折术后康复建议：康复治疗是在骨折整复和固定的基础上，在充分考虑确保骨折愈合的情况下，针对可能引起关节功能障碍的因素，例如肿胀、粘连、关节僵硬、肌肉萎缩等采取相应的物理治疗、作业治疗及矫形器等手段，使肢体损伤部位恢复最大功能，以适应日常生活、工作的需要。 骨折术后康复分三阶段： 早期康复：纤维骨痂形成期(第 0～4 周)： 急性期(术后 48h 内)康复目标是消除肿胀；缓解疼痛；预防并发症的发生。 康复内容：保护患肢、局部制动、冰敷、加压包扎和抬高患肢。训练的主要形式是伤肢肌肉的等长收缩。非损伤部位开展早期康复预防继发性功能障碍。 亚急性期康复(术后 48h～4 周)：患处肿胀和疼痛较前明显好转，是开展康复的重要时期。康复目标是逐步恢复关节活动范围、增加肌力训练、重建神经-肌肉控制及心肺功能。 康复内容：患肢抬高，保持正确的体位；等长收缩训练；受伤部位远侧及邻近关节的活动范围训练；物理治疗：可选用脉冲电磁疗、低强度脉冲超声、电刺激治疗。 中期康复：骨痂形成期(第 5～12 周)康复目标是消除残存肿胀；软化和牵伸挛缩的纤维组织；增加关节活动范围和肌力；恢复肌肉的协调性。 康复内容： 继续加大 ROM 训练，直至恢复全关节活动范围。 骨折愈合后关节出现伸直或屈曲挛缩，可做伸直或屈曲牵引。在患者可忍受范围内由治疗师进行持续被动终末牵伸。 继续进行肌力和耐力训练，等长肌肉练习可逐步过渡到抗阻练习(由手术医生判定骨折完全愈合后开始)，加大肌肉锻炼强度。 临床诊断骨折愈合后，可进行所有肌群渐进性抗阻练习。并加强有氧耐力训练，鼓励进行日常生活活动、工作和娱乐活动。
黄奇
主任医师
西藏自治区人民政府驻成都办事处医院
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