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肝癌转化、新辅助和辅助治疗的研究进展（2023）（上）
1.手术切除在肝癌治疗中的角色 2022版NCCN指南、EASL指南和中国肝癌诊疗规范等均提及，完整切除肝脏病灶仍是目前早期肝癌患者生存获益最好的治疗方式。 2.手术切除在肝癌治疗中面临的难题 第一个难题是大部分患者在首诊时没有手术根治的机会，10个首诊患者中仅约2人可以直接对病灶进行完整切除。 第二个难题是肝癌患者术后复发率高、严重影响患者的生存时间，肝癌切除术后患者2年和5年的累积复发率分别接近40%和70%。 3.肝癌手术难题的解决方案：转化治疗和新辅助治疗 转化治疗针对的是第一个难题，它能够给首诊不可切除的肝癌患者提供手术根治的可能性。针对首诊时没有手术机会的患者，医生通过介入、内外放疗和靶免等转化治疗方案，使得其肿瘤缩小/肝功能改善/残留肝脏增生等，最终让患者重新获得进行根治手术的机会。 新辅助（辅助）治疗针对的是第二个难题，具有高危复发因素的患者在术前（和/或术后）进行的介入、内外放疗和靶免治疗等称为新辅助（辅助）治疗，这种治疗方式能够降低患者根治术后肝癌复发的几率、延长复发时间，达到改善患者生存获益及生活质量的目的。 3.1 转化治疗 肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）和肝细胞癌新辅助及转化治疗中国专家共识（2022）均对肝癌转化治疗的概念进行了阐述。 其中2021版共识提到：转化治疗是将不可切除肝癌转为可切除肝癌，不可切分为两个层次，一是外科学不可切除，包括病人全身情况不耐受、肝功能不耐受、FLR不足等。二是肿瘤学或生物学不可切除，指虽技术可切除，但手术后不能获得比非手术治疗更好的疗效。 2022版共识与之不同，它将肿瘤学或生物学不可切除从转化治疗的概念中去除，归入新辅助治疗的范围，而仅提及外科学不可切除的层次：转化治疗是指对于评估为不可切除的肝癌患者经干预手段转化为可切除，包括将 FLR 不足等外科学意义上的不可切除转化为可切除， 和R1、R2 切除转化为 R0 切除。 3.1.1 转化治疗的目标人群 2021版共识提到，Ia-IIa期的技术不可切除及IIb-IIIa期的肿瘤学或生物学不可切除（技术可切除）患者适合进行转化治疗。 2022版共识认为，技术不可切除的Ia-IIIa期肝癌患者，如切缘不足、FLR不足等适合进行转化治疗。而存在高危复发因素的、技术可切除的Ia-IIIa期肝癌患者，经评估后可考虑进行新辅助治疗。 个人认为2022版共识在2021版基础上进一步准确的定义了转化治疗的概念和目标人群。 3.1.2 转化治疗的方案要求 3.1.3 转化治疗的相关研究 TACE是缺少有效系统治疗时期的主要转化治疗方法，然而单纯TACE对于肿瘤负荷较大的患者疗效十分有效。 FOXAI研究问世后，关于FOLFOX-HAIC的肝癌转化研究越来越多，疗效也是令人惊喜。 2019年的一项多中心研究提示Sorafeib联合HAIC较Sorafeib单药治疗对门静脉侵犯的中晚期肝癌患者ORR明显提高。 并且联合治疗后部分患者可获得转化切除的机会，虽然转化率仍有待提高，但这提示靶向联合HAIC对血管侵犯的中晚期肝癌患者是潜在的转化治疗方案。 这项研究入组的患者肿瘤负荷稍大，但无血管侵犯及肝外转移，研究结果表明对于直径大于7cm的患者，HAIC治疗给患者带来的生存获益更多，且治疗后手术转化率更高。 这项回顾性研究纳入的是潜在可切除、肿瘤负荷较大的患者，研究结果表明cTACE-HAIC联合治疗（cTACE为不全栓塞）后，患者手术转化率高达48.8%，而单纯cTACE（完全栓塞）的手术转化率仅为9.5%。 另外，单纯cTACE组的切除中位时间及平均周期更短，分别为1.3月和1周期，而联合组为2.2月和1.6周期。这些数据表明cTACE在转化治疗中的时间维度优势，而将cTACE和HAIC联合，可以在缓解深度及缓解时间方面取得综合最佳效果。 以上两项回顾性研究探讨了放疗联合介入治疗对伴有PVTT肝癌患者的疗效，结果提示放疗联合TACE/HAIC对伴PVTT的中晚期肝癌患者是潜在的转化方法。 上述研究提示Y90治疗在增加FLR的同时，也可产生抑制肿瘤的作用，因此其后续转化率较高。对于因FLR不足的初始不可切除肝癌患者，Y90是比较好的转化治疗方法。 各项研究提示靶免联合治疗的转化率为20-40%不等。 根据目前研究呈现的数据，基于介入联合靶免治疗方案的转化率最高、患者生存获益也最大。举例来说，伴有高危因素的肝癌患者在经过A+T治疗后中位生存时间为7.6个月（IMBRAVE150），而经过靶免联合HAIC治疗后，中位生存期可提升至17.9个月，并且还能达到13%的转化率，这个疗效是非常惊人且令人鼓舞的。 3.1.4 转化治疗方法总结
蒋煜川
主治医师
暨南大学附属第一医院
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