科普文章
文章 酒依赖患者为何要给予大剂量的维生素B1？
案例：小张，男，48 岁，因失业、失婚双重打击下，借酒消愁一年余，酒量日渐增长，人也变得暴躁。某日夜深酒醉不省人事醉卧马路边，好心人报警后与警察一同送往医院。家人亲友赶来后劝说小张戒酒，遂住院接受戒酒治疗。住院期间小张发现每天护士都给自己打维生素 B1，而且还比说明书剂量高很多，与其他病友交流后发现，来戒酒的每一位病友几乎都会用维生素 B1,他觉得自己平时身体还不错，不像有的喝了几十年酒的人骨瘦如柴，应该不缺维生素，因此咨询管床医生。 一、为什么酒依赖的患者要使用维生素 B1? 酒精中几乎完全没有蛋白质、维生素和大部分其他营养物质，因此长期饮酒的很多人易于发生营养缺乏。在戒酒治疗过程中会常规补充一些营养物质，包括维生素 B1。维生素 B1 缺乏可见于多达 80%的长期饮酒者，并且更常见于存在晚期肝病的长期饮酒者。多种因素共同导致维生素 B1 缺乏，包括膳食摄入不足、胃肠吸收减少、肝储存量下降及利用障碍，还有研究表明，在长期酒精的作用下，影响了硫胺素转运蛋白（硫胺素一般指维生素 B1）的水平，因此也造成大脑中维生素 B1 浓度的显著下降。维生素 B1 缺乏可导致周围神经病变、心肌病和 Wernicke 脑病。 维生素 B1，是一种存在于人体所有细胞中的水溶性营养素，对细胞的正常发育和功能至关重要。因为它不能在人体内合成，所以它必须通过饮食、食品补充剂或药物提供。它分布在在人体许多组织中，包括骨骼肌、心脏、肝脏、肾脏和大脑。正常成人每天对硫胺素的需求量约为 1-2mg，在体内的储存量为 30-50mg，超过３-4 周的营养不良可让它的完全耗尽，从而导致严重的细胞功能障碍，维生素 B1 缺乏的临床症状可能会在 8 周内出现。病理生理学上，维生素 B1 缺乏（TD）导致三羧酸循环障碍和戊糖磷酸途径的功能障碍，进而导致脑细胞毒性水肿和血管性水肿。严重的 TD 可能导致轴突损伤和乙酰胆碱传递受损。轴突损伤可导致共济失调、反射消失、疼痛感觉障碍或感觉运动多发神经 病，并伴有不同程度的肌肉无力。中枢神经系统容易受到维生素 B1 缺乏的影响，这会导致氧化代谢受损、神经递质改变、氧化应激、内质网应激、炎症和神经变性。而 Wernicke 脑病（WE）就是一种因 TD 导致的进行性神经系统疾病，可发生于任何原因所致的营养不良，它的高危因素为：急性戒酒的酒依赖者、失代偿性肝病、因急病或外伤看急诊或住院、无家可归和因共病住院者。及时的诊断与治疗患者是可以恢复的，病死率为 10-20%。临床表现主要为精神障碍或意识障碍、共济失调和眼肌麻痹或眼球震颤等。呕吐和眼球震颤是最早出现的症状，眼肌麻痹是特征性表现之一，共济运动障碍常在眼部症状之后出现。多数患者初起时症状相当严重，几天之内即发展到难以站立及步行；轻型患者则表现为小脑性共济失调，行走时步基较宽，易于倾跌；个别患者还可伴有言语含糊、构音不连贯等现象。80%以上患者合并精神症状，但有时表现隐匿，需要医师仔细检查。如果不治疗，WE 可发展为科萨夫氏综合症（记忆障碍、虚构、意识错乱和人格改变）。 所以建议所有长期大量饮酒患者应预防性给予 B1。对于住院的酒依赖患者，务必要在静脉输注葡萄糖之前或同时给予维生素 B1 补充剂。 二、为什么维生素 B1 必须要用到高剂量？ 维生素 B1 注射液一般用于脚气病以及维生素 B1 缺乏引起的周围神经炎、消化不良的辅助治疗，成人常规用量为：维生素 B1 注射液为一次 50-100mg,每天 3 次，症状改善后改口服；维生素 B1 片，一次 10mg，每天 2 次。但是酒依赖的患者的维生素 B1 治疗剂量是高于说明书剂量的。 由于目前没有明确的证据表明如何在酒依赖者中使用维生素 B1，因此目前的临床治疗用量考虑了各种专家共识以及文献资料，治疗剂量和持续时间应根据患者的基本营养状况进行调整。对于怀疑 WE 的患者，美国推荐治疗方案维生素 B1 100-200mg/d，连续肌内注射 5 日。欧洲神经学会联合会推荐维生素 B1 200mg，每日 3 次。英国精神药理协会(BAP )建议注射用 250mg，每日两次，持续治疗 5 天，然后口服片剂，时间长短根据需要确定。对于确认为 WE 的患者，注射剂量至少为 1000mg,每天 3 次，持续 3-5 天，此后减量至 500mg/d 直至病情稳定。 参考文献： [1]David taylor，el.Maudsley 精神科处方指南（第 12 版）[M],北京：人民卫生出版社，2017： 338-339. [2]中国医师协会神经内科分会脑与脊髓损害专业委员会.慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识[J].中华神经医学杂志 ，2018，1（17）： 2-9. [3]Laurence L.brunton,el.Goodman&Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics[M],北京：人民卫生出版社，2015： 478-484 [4]Benjamin Rolland，el.Pharmacotherapy for Alcohol Dependence: The 2015 Recommendations of the French Alcohol Society, Issued in Partnership with the European Federation of Addiction Societies[J].CNS Neuroscience & Therapeutics ，2015，22(2016 )： 25-37
郭岳瀚
药师
武汉市精神卫生中心
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文章 注意缺陷多动障碍治疗药物的比较
注意缺陷多动障碍（ADHD）是一种常见的慢性神经发育障碍，但它的病因还有发病机制目前仍不完全清楚，全球儿童发病率约为7.2%，起病于童年期，60%-80%可持续至青少年期，50.9%持续为成人ADHD。约65%的患儿存在一种或多种共患病，影响可延续至成年，其主要特征是与发育水平不相称的注意缺陷（注意力分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动）和（或）多动冲动，并伴有认知障碍和学习困难，其智力正常或接近正常。ADHD有三个核心症状：注意缺陷、多动和冲动。我们的治疗目的主要是缓解核心症状，最大限度改善功能损害，提高生活、学习和社交能力。4-6岁ADHD患儿首选非药物治疗（包括心理教育、心理行为治疗、特殊教育和功能训练，并围绕这些方面开展医学心理学治疗、家长培训和学校干预）。6岁以后采用药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗，以帮助患儿以较低用药剂量达到最佳疗效。 一、我们首先来看下ADHD的治疗药物分类与比较： 二、网传哌甲酯是聪明药，这是真的吗？ 每逢重要考试前，就会有家长咨询我们，听说你们有一种聪明药，是不是真的有用啊？近几年时常有这样的新闻报道，一些望子成龙、望女成凤的父母一听说聪明药可以提高成绩，会想各种办法买来给孩子吃，不法的商贩也掩饰包装进行聪明药的销售。 新京报去年一篇有关聪明药的深度报道揭秘为了学习成绩，为了事业发展，许多人在接触这种化学成份叫哌甲酯（别名也叫哌醋甲酯）的聪明药。 其实聪明药还真不是一个新鲜事儿，美国有一个纪录片， 中文翻译叫《药瘾》，讲述了美国相当一部分学生群体在利用一种本来用于治疗多动症的聪明药来提高成绩： “聪明药”到底是什么呢？我们现在就来揭开它的神秘面纱： 盐酸哌甲酯的中枢神经兴奋剂，主要是用来治疗ADHD的孩子。 因为这个药物有成瘾性，所以我们国家是严格按第1类精神药品进行管制的，没有零售渠道，仅仅只在有资质的医疗机构才能开具。而有明显焦虑、紧张表现的患者我们是禁用此药的，所以本来考试就特别容易紧张焦虑的孩子，吃了这个药物，还会适得其反。而它网传能提升智力，提高成绩这些，我们冷静分析一下：智力是多维度的能力体现，我们看，盐酸哌醋甲酯只作用于我们大脑中前额叶这个部位，这个部位是干嘛的呢？我们的执行功能、注意力、专注度、冲动、疲乏感等等行为或感受都归它管。目前我们所掌握的资料表明这个药物，改善的只是多动症孩子们的核心症状，比如服药后，不再坐立不安，不再过多的去打断别人的谈话，不再跑来跑去，能服从指令，安静的、注意力集中的完成任务，目前没有任何临床资料证实这个药物能提升所谓的智力或者考试成绩。对于健康人来说，人为的去增强大脑这个部位的信号，认知是会受到损害的，就会表现出注意力分散、冲动、刻板行为和认知僵化。 所以说，正常的、健康的人，没事儿别吃药，它不会让你更聪明。反而带来的，更多可能是措手不及的痛苦，前面提到的新闻还有纪录片的报道，就非常真实的呈现了这个药物目前已知的不良反应：有的创业公司老板感觉比服药前更加的焦虑、烦躁，甚至大把脱发，还有血压升高或者心率加快等症状；比如有的学生服药后出现食欲减退、失眠、头晕头痛的症状。还有，在长期使用它的患儿中，是显示这个药物有可能会有生长抑制的一个情况发生的，比如身高的增长落后，体重的减轻；也有实验证明，在健康的青少年中，这种药物的使用，可能会损害正在发育和发展的具有可塑性的大脑功能。然而更可怕的是，这个药如果不在正规的治疗或剂量下使用，有很高的滥用和成瘾的风险。这个成瘾咱们有两个层面的表现，首先是药物本身有成瘾的风险，有些学生还有家长会跟我们说，只吃考试这几天，没事吧？但我想说，当这个药物刺激过我们的大脑，让我们的大脑获取过快感，它就像打开了潘多拉魔盒一样，大脑有记忆，大脑会主动渴求，您永远不知道什么时候激活了您身体的用药成瘾的神经通路，您也永远不要高估您对欲望的克制能力。第二个层面的成瘾风险表现在这个药物是被严格管制的，它没有零售渠道，当无法获取他时，有所谓的代购，会说给您从国外带过来，但是国外的剂型跟国内的缓释片剂型是不一样的，它是速释片，这种快速在身体里起效的剂型，欣快感来得更快，成瘾速度也就更快。除此之外，大家还要警惕，许多不法商贩可能会将它伪装成香烟、奶茶、巧克力、减肥药等等，家长或者没有社会判断力的学生们，在这个求药的过程中，又哪里知道，或许下一步还可能与毒品结缘，更加难以自拔。 参考文献： ［1］David Taylor．The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2016：309-312. ［2］Stephen M.Stahl,Stahl’s 精神药理学精要（第三版)[M],北京：北京大学医学出版社，2011：174. ［3］Kimberly R. Urban，Performance enhancement at the cost of potential brain plasticity: neural ramifications of nootropic drugs in the healthy developing brain.Front Syst Neurosci,Published online 2014 May 13. doi: 10.3389/fnsys.2014.00038 ［4］Giovanna Ricci，Pharmacological Human Enhancement: An Overview of the Looming Bioethical and Regulatory Challenges.Front Psychiatry,Published online 2020 Feb 17. doi: 10.3389/fpsyt.2020.00053 ［5］张红宇，杜敏联，庄思齐，哌甲酯对学龄期注意缺陷多动障碍患儿生长发育影响的评价[J]，中华儿科杂志，2005，10（43）：723 ［6］陆林，等.沈渔邨精神病学[M],北京：人民卫生出版社，2017：247-256. ［7］李廷玉，等.注意缺陷多动障碍早期识别、规范、诊断和治疗的儿科专家共识[J],中华儿科杂志，2020，58（03）：188-193.
郭岳瀚
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